新诊断骨髓瘤患者的初始治疗和复发后治疗的常用方案

MM资料室

本文来源：丁香园血液时间

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多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是一种恶性克隆性浆细胞增殖性疾病，是发病率第二高的血液肿瘤。MM多发于老年，目前仍无法治愈。随着新药不断问世及检测手段的提高，MM的诊断和治疗得以不断改进和完善，患者的生存期不断延长。

本文将盘点新诊断MM患者的初始治疗和复发后治疗的常用方案。

MM的治疗指征和风险分层

对于新诊断多发性骨髓瘤的患者出现CRAB症状——血钙增高（Calcium elevation），肾功能损害（Renal insufficiency），贫血（Anemia），骨病（Bone disease）以及继发淀粉样变性等相关表现是启动治疗的指征。

MM患者的细胞遗传学特点是指导治疗策略的基石。修订版国际分期系统 (RISS) 结合了肿瘤负荷 (ISS) 和疾病生物学（存在高危细胞遗传学异常或乳酸脱氢酶水平升高）的要素，创建了一个统一的预后指数，用于指导临床治疗以及临床试验数据的比较（表1）。



梅奥诊所的MM风险分层及风险调整治疗（Mayo Stratification of Myeloma And Risk‑adapted Therapy，mSMART）（表2）纳入了临床常见细胞遗传学变异，将患者分为高危和标危，对制定治疗策略很有价值。




MM的治疗方案

随着新药的不断开发和标准化整体治疗的开展，目前报道真实世界中位生存已达10年以上。皮下注射和口服药物的引入简化了治疗方式，使患者的治疗依从性不断提高。

表3汇总MM初始/复发后治疗的最常用的给药方案，所有方案均需要根据体能状态、肾功能、血细胞计数和其他毒性调整药物剂量。





新诊断MM的治疗

MM的初始治疗包括诱导缓解、自体造血干细胞移植（autologous hematopoietic stem cell transplantation，ASCT）和维持治疗三个阶段。

对于体能状况尚可的患者，经有效的诱导治疗后行ASCT是MM的首选治疗手段。目前诱导多以蛋白酶体抑制剂+免疫调节剂+地塞米松的三药联合方案为主（表3）。在因年龄或其他合并症而不适合ASCT的新诊断MM患者中，初始治疗的主要选择是VRd和DRd。

根据患者是否符合ASCT的标准和分子学风险分层，新诊断多发性骨髓瘤的治疗流程见图1。


图1. 适合移植（A）和不适合移植（B）的新诊断MM患者的治疗方案

复发性MM的治疗

几乎所有MM患者最终都会复发。复发性MM的缓解持续时间随着每种方案的增加而缩短。来那度胺和硼替佐米难治的复发性MM患者的中位PFS和OS较差，中位时间分别为5个月和9个月。

MM复发后治疗方案的选择比较复杂，受许多因素的影响，包括复发时间、既往治疗反应、复发的侵袭性和体能状态。

对于适合接受ASCT的患者，如果之前从未接受过ASCT或首次ASCT后的缓解持续时间长（≥36个月），则应考虑接受ASCT。在药物治疗方面，应考虑至少含有两种患者不难治的药物的三联方案（图2）。


图2. 治疗首次复发 (A) 和第二次及以上复发 (B) 的复发性多发性骨髓瘤的建议选择


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