医保按病种付费后，骨髓瘤患者家庭需要关注这几类情况

雨泽

国家医保局上周正式印发了《医疗保障按病种付费管理暂行办法》（以下简称《办法》），《办法》推行“按病种付费”的医保支付方式，即通过按病组（DRG）和按病种分值（DIP）对医疗机构进行“打包付费”。根据《办法》，我国将为医保按病种付费建立病种分组方案动态调整机制，原则上每两年调整一次。

按病种付费的出发点大家平时在交流过程中也都是充分理解的，是为了控制过度医疗。一直以来，我国传统的医保支付方式是按项目付费，药品、耗材、服务项目，用了多少结算多少，这种医保支付方式容易滋生“大处方”、“大检查”等过度医疗行为。为了规范医疗行为，自2019年起，国家医保局持续推行“按病种付费”支付方式改革，即通过历史数据精准测算，根据患者的病情分组，对同组患者，确定相似的费用标准，由医保部门“打包”支付给医疗机构。

而对骨髓瘤这样需要长期治疗、全程管理的疾病，《办法》也专门引入了“特例单议”机制作为保障。根据办法，该机制独立成章，支持医疗机构收治复杂重症患者、合理使用新药和新技术。申报特例单议的病例主要包括“住院时间长、资源消耗多、使用新药新技术、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按病种支付的病例”，对评审通过的病例，可按项目付费或调整支付标准，解除医院和患者的后顾之忧。

那《医疗保障按病种付费管理暂行办法》的出台，对骨髓瘤患者会产生哪些可能的影响呢？

Danna 家之前用达雷的时候正好深刻的体验了几种结算方式（传统按项目付费、DRG 结算、双通道），结合她家的实际经历，我们一起来了解下吧。



传统结算方式（按项目付费）：根据具体治疗项目累加费用（如达雷药费+检查费+床位费），是有费用清单的，医保内费用按比例报销，现逐步被DRG取代。

DRG（疾病诊断相关分组）结算：按疾病类型和治疗方式"打包定价"，比如"多发性骨髓瘤化疗（含达雷）"统一标价就是13500元，不管药品费用多少就是个打包价，没有罗列出详细的费用清单，参保人直接按比例报销，不再分医保内外。所以不会用比较贵的药物（如进口药之类），因为不能超过打包价。

双通道：特殊药品（如达雷）可凭处方在定点药店购买（医保报销），再带回医院输注。

因为 Danna 还为父亲购买了商业保险，在费用支出上压力相对能小一些，为了更充分的治疗，他们还在暂未开展DRG的省人民医院用过几次达雷，因为那边是按项目收费的，感染等问题也可以一并处理。



所以从她骨髓瘤患者家属及主要诊疗决策者的角度出发，如果一家医院只能DRG结算的话也是不现实的，那样病情危重或合并感染的患者就可能因为费用限制而无法被收治。上文提到《办法》中有专门引入了“特例单议”机制作为保障，但如果无法通过特例单议的评审（评审通过的病例可按项目付费或调整支付标准），那就只能自费了。

简单来说，在DRG付费模式下，每个病例会根据其诊断结果、治疗手段及病人特征等因素被划分到相应的诊断组中，医保则根据该组的付费标准向医疗机构进行支付，而非按照实际产生的服务项目逐项计费。



综上，医保按病种付费骨髓瘤患者家庭需要关注以下几类情况：

确保必要诊疗不被限制：骨髓瘤诊疗常涉及昂贵的新药（如蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂或单克隆抗体）和高级检查（如PET-CT或基因检测）。如果医疗机构因打包付费而担心成本超支（按病种付费后，医院可能优先选择低价方案，而非更适合患者的药物，尤其对复发/难治型患者不利），《办法》允许医院为这类病例申请特例单议。经医保部门审核通过后，可按项目付费或调整支付标准。这能解除“费用限制”问题，避免医院为控制成本而缩减必要服务。

新药纳入滞后：如双抗、CAR-T疗法等前沿手段费用高昂，按病种付费后更难被纳入“打包”范围，患者可能被迫放弃或自费。

联合治疗受限制：骨髓瘤常需多药联用（如VRd方案：硼替佐米+来那度胺+地塞米松），但费用包可能限制组合灵活性。另外，高龄或并发症患者常合并肾功能不全、骨病或出现感染问题等，需调整剂量或联合支持治疗。按病种付费后，医院可能规避高成本并发症处理，导致治疗不充分。

费用负担的减轻：仅从费用层面，按病种付费后费用负担确实是减轻了的。《办法》指出，按病种付费通过减少不必要的医疗服务项目，患者按比例报销后个人负担部分可能会减少。对骨髓瘤患者来说，如果医院优化诊疗路径（如避免重复检查），自付费用可能降低。同时，特例单议机制防止了因打包付费导致的“限额”问题，确保复杂病例得到充分覆盖。

《办法》还强调，国家医保局“从未出台单次住院不超过15天之类的限制性规定”，并将严肃处理医疗机构以“医保额度到了”为由强行要求患者出院、转院或自费的行为。这对骨髓瘤患者（常需多次住院或长期治疗）是利好，减少了治疗中断的风险。

整体来说，《医疗保障按病种付费管理暂行办法》的实施对于骨髓瘤患者家庭利大于弊。它通过特例单议机制为复杂重症提供了弹性，避免了“该做的检查、想用的药用不了”的问题。同时，减少了不必要的医疗项目，可能降低患者自付费用。全国覆盖的按病种付费已经慢慢成熟，结合监管措施是能够促进诊疗规范化的。

最后还想给大家两点建议：

1、主动行动：骨髓瘤患者及家属应充分了解特例单议机制，在诊疗中询问医生是否适用申请，确保新药和必要检查被覆盖。

2、政策呼吁：《办法》建立病种分组动态调整机制（每两年调整一次），大家可以多分享诊疗现状，呼吁未来纳入更多骨髓瘤新疗法，进一步提升可及性。

以上主要结合 Danna 家的实际经历简单分享了按病种付费中的 DRG 结算模式，如果有其他家人用过 DIP 结算，也欢迎在骨髓瘤之家 APP 或留言区发帖分享。


声明：本文中涉及的信息仅供骨髓瘤病友及家属交流参考，不作为治疗用药推荐，具体诊疗方案请遵从专业医生的意见或指导。

素材提供：Danna  |  撰文、排版：雨泽 | 审核：Danna、Momo子

参考资料：
《关于印发医疗保障按病种付费管理暂行办法的通知》政策解读

医保支付按病种付费，患者就诊有哪些新变化？

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