2025 年 3 月 25 日晚，北京协和医院的庄俊玲教授和王孜医生，围绕《多发性骨髓瘤，到底是种什么病》及《治疗期间不良反应的管理和随访》为家人们做科普答疑。骨髓瘤之家现将文字回顾整理如下，供家人们参考。
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一、多发性骨髓瘤，到底是种什么病
要点回顾
1、骨髓瘤的病因及发展
骨髓瘤是一种源于浆细胞异常的疾病。浆细胞是淋巴细胞B细胞中的一种，负责分泌免疫球蛋白，即抗体。在骨髓瘤中，正常的浆细胞变坏，产生异常的单克隆免疫球蛋白，导致大量M蛋白的积累。这种疾病早在一百多年前就被首次发现，但真正具有划时代意义的药物在过去的20年内才出现，为骨髓瘤患者带来了新的希望。
2、骨髓瘤的主要症状和特征
骨髓瘤的主要症状由CRAB四个字母代表：C：高钙血症，导致电解质失衡，引起口渴、尿频、恶心呕吐等症状；R：肾功能损害，源于过量的免疫球蛋白（M蛋白）超出了肾脏负荷，可能导致急性肾损伤甚至肾衰竭；A：贫血，是由于异常细胞挤占造血空间，加之肾功能不全导致的肾性贫血；B：骨病，是最常见的症状，表现为骨痛、骨折，源于破骨细胞过度活跃而造成的骨量流失。
此外，患者可能还会出现神经系统问题、骨折、腰痛、排便困难、脚麻等症状，以及高粘滞症状如血流缓慢、头晕、目眩、视力下降和手脚麻木等。此外，骨髓瘤中免疫球蛋白的类型有5种，分别是IGG、IGA、IGM、IGE和IGD，但以IGG和IGA为主。另外，IGD型在亚洲人中较为常见，大概占比7-8%，这点跟欧美还是不太一样。还有约20%的病人只分泌轻链型，而不到1%的患者不产生免疫球蛋白，被称为不分泌型。
3、骨髓瘤的识别及其他相关疾病
骨髓瘤的误诊率较高，主要原因是其症状如贫血、蛋白尿等并非疾病特有，易与其他疾病混淆，加之疾病发病年龄偏大（平均发病年龄为65岁，欧美相对更高），常与年龄老化，抵抗力下降感染或其他疾病症状重叠，导致诊断难度增加。
随着人口老龄化，骨质疏松和骨髓瘤等疾病的发病率增高。骨髓瘤常被误诊为骨质疏松或肾脏疾病，因为它们都可能表现出骨量流失和尿中蛋白质异常等症状。医生需要提高警惕，对疑似病例进行M蛋白检测，以排查骨髓瘤。此外，一些疾病如淀粉样变也会产生M蛋白，但并不都是骨髓瘤。MGUS（单克隆丙种球蛋白血症）等状态虽可能发展成骨髓瘤，但转化率较低，无需过度恐慌。骨髓瘤在全球范围内每年新发病例约15万，亚洲人的发病率较低，中国年发病率约为十万分之1.6，男性为主，多发于60岁以上人群。不需要过度担心自己会得这个病，但是当多种症状同时出现时，应提高警惕，寻求专业医生进行正式检查。公众仍需提高对骨髓瘤的认识和警惕，以减少患病风险。
4、骨髓瘤治疗的革新与进展
在过去的20年里，骨髓瘤的治疗取得了显著进展，这主要归功于新药的不断研发，大大提升了治疗效果。化疗的概念已经超越了传统的理解，现在包括蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂、单克隆抗体等多种新型药物。这些药物的联合使用大大提高了病人的耐受性，减少了副作用，甚至在门诊即可进行治疗，初期疗效可达80%至90%以上。治疗方案还包括放疗、手术、干细胞移植以及针对骨头、肾脏、感染、血栓等并发症的辅助治疗。此外，新的治疗手段如CAR-T细胞治疗和双特异性单抗等也正在不断发展中。
骨髓瘤的治疗效果与早期发现密切相关，且患者的生存时间已从过去的3到5年显著提高，目前平均生存时间接近8到10年，接近国际水平。同时，我们需要动态的来看，随着科技和新药的发展，预期治疗效果将持续改善，我们的指南就会改写。核心就是大家要能够坚持住，能够以最好的状态来迎接每一次的治疗。我们需要科学对待疾病，定期复诊和积极配合检查，即使在病情稳定时，也应每3到4个月进行一次门诊，以便及时发现并处理突发状况，如骨折、感冒或发烧，以实现健康的生活状态和治愈的终极目标。
二、治疗期间不良反应的管理和随访
要点回顾
1、多发性骨髓瘤治疗的不良反应及其管理
在多发性骨髓瘤的治疗领域，随着治疗手段从传统化疗扩展到放疗、手术、药物、移植等，不同的治疗方法和药物机制带来了多样化的不良反应。当前，化疗已不再是高副作用的代名词，新型药物的副作用相对更轻，常见的不良反应包括疲劳、嗜睡、虚弱、腹泻、便秘等，而恶心或呕吐的发生率相对较低。部分药物仍可能引起骨髓抑制，表现为红细胞、白细胞、血小板减少，但程度较传统化疗轻。其他风险包括血栓和周围神经病变。治疗药物按类别分为蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂、化疗药物、大剂量激素和单抗类药物，每类药物的副作用各异。在管理不良反应时，重点在于增强患者和医生的掌控感，通过科学措施预测并应对可能的问题，从而在症状和情绪上提供缓解。
2、科学管理药物不良反应：监测与调整治疗策略
在管理药物不良反应时，科学的方法包括及时监测患者的症状。例如，使用蛋白酶体抑制剂时，需密切注意周围神经病变的出现。医生应教育患者识别并报告不良反应，以便及时调整药物剂量，避免过度反应导致治疗中断。此外，对于出现严重不良反应的患者，应采取积极的对症治疗，并随着医学发展，不断更新治疗手段。特别对于骨髓抑制这类常见不良反应，需关注白细胞尤其是中性粒细胞的减少，一旦低于特定数值，需使用升白细胞药物并警惕感染风险。患者在出现发热等感染迹象时，应立即就医，避免因免疫力下降引发严重感染。
3、骨髓瘤治疗中的贫血、血小板减少及感染管理
在骨髓瘤治疗过程中，贫血通常在治疗后期出现，且多数情况下需要通过输血而非食补来解决。对于食补，仅适用于营养性贫血，如缺铁性贫血或素食主义者相关贫血。骨髓瘤本身或化疗相关的贫血则更多依赖于促红细胞生成素等辅助治疗。血小板减少是使用来那度胺、硼替佐米等药物的常见副作用。当血小板数值低于50时需暂停相关药物，若血小板降至20及以下时应立即就医。此外，即使白细胞未降低，血液病患者接受免疫抑制治疗后感染风险增加，包括细菌和病毒感染，尤其是带状疱疹的再发，需要在饮食生活中注意，并及时使用抗感染药物。
4、骨髓瘤治疗中的常见副作用
骨髓瘤治疗中常见的副作用，包括周围神经病变和血栓事件。对于3到4级的周围神经病变，可能需要调整相关药物的用量，并采用维生素B6、B12等营养神经药物进行支持治疗。血栓事件在骨髓瘤患者中发生率较高，使用来那度胺、沙利度胺等会增加血栓风险，因此通常会预防性使用阿司匹林。血栓可能导致下肢深静脉血栓，引起患侧肢体肿胀、疼痛和局部发热，需立即卧床并避免按摩，以防血栓脱落导致肺血管堵塞。胃肠道问题方面，虽然恶心呕吐较少见，但硼替佐米等药物可能引起严重腹泻，需要对症处理；而沙利度胺和来那度胺可能导致便秘，可通过饮食调整或温和导泻药物处理。
5、多发性骨髓瘤的随访规范及其重要性
多发性骨髓瘤治疗的全周期动态变化，以及随访规范是十分重要的。尽管该疾病目前难以治愈，但通过持续的治疗和监测，可以延长患者的无病缓解期，提高生活质量。随访包括定期的血液学检查，如血清蛋白电泳、免疫固定电泳、血常规和肝肾功能等，其中血清游离轻链是判断疾病进展的敏感指标。影像学和骨髓检查在必要时也会安排。这些检查对于评估疾病状态至关重要，但并非每次复诊都需要全部进行。骨骼检查建议每年进行一次或在出现临床症状时进行，以减少辐射检查的负担。随访周期根据治疗阶段调整，巩固和维持期通常为每三个月一次。
6、血液科患者出院后随访的检查及心理指导
在血液科患者的出院随访中，如上所述，医生通常会安排一系列检查。患者通过微信群等社交平台能获得心理支持和疾病知识，但也需警惕攀比心态和过度焦虑，应将重点放在与自身比较和积极面对治疗上。治疗过程中的不良反应是正常的，主动了解并掌控这些反应有助于与疾病和平共处，希望每位患者都能取得良好的疗效。
精彩答疑
1.69岁女性，2023年11月确诊，IgG型，标危，lGH重排。VRD方案化疗12周期，最好达到VGPR。后硼替佐米、来那度胺维持治疗3月，复查M蛋白上升到7.2。
想要咨询的问题:
1）这种标准治疗及时，但病人效果不好早期复发。这种早期复发病人下一步治疗如何最好?
2）怎样治疗延长病人的最大生存期。
庄俊玲教授：这个病例是有一定代表性的。因为尽管我们现在对于适合移植的病人年龄并没有做特别的规定，但65岁以上进行自体移植的病人确实比例会比较低。那这位患者69岁，所以他是按照不移植的这个计划进行的。
在不移植的首选方案当中，VRD（硼替佐米、来那度胺、地塞米松）是我们最常用的方案之一。从这个案例的字面上来看，患者在完成了12个周期的治疗，三个月后出现了M蛋白的反弹。那么在VRD之后序贯这个硼替佐米和来那度胺维持的方案，我们叫做VRD light，的确能延长（推后）首次复发的时间。这个方案平均下来能够维持大概将近三年左右。因此，需要确认一下M蛋白的上升，如果确实还在上升，那我们要考虑更换药物。
现在可选的药物非常多，包含CD38单抗在内的这样的方案，比如说联合泊马度胺。还有像以卡非佐米为主的方案，也是效果非常好的。所以您可以考虑确认一下，如果它(M蛋白)确实在上升，再考虑更换。
至于说为什么没有达到平均的维持时间就出现了反弹呢？每个人的原因都不一样。我们目前能够检测到的一些基因，或者是一些看上去比较危险的指标，还不能够非常精准的涵盖我们所有的病人，所以还是根据自己的实际情况，来考虑后续的治疗。
2.75岁女性，2019年12月确诊多发性骨髓瘤IgA-λ型ISS分期III期A组。当时30-40%异常浆细胞，未做过基因检测；
治疗经过：
经4疗VCD和7疗VRD后达到VGPR。
21年3月开始25mg来那单药维持（8月出现骨髓抑制，由每天25mg调为每周75mg）。
22年11月复发（M蛋白量从7月的3.16增至6.16）。同时伴随严重骨髓抑制，血红蛋白开始下降，血小板严重减少,降至40，改为IRD方案（伊沙4mg+来那25mg）；一疗后感染新冠肺炎，血小板降至9停药。
23年2月后断断续续用ID方案5疗程（血小板仅在30-50间）；
23年7月M蛋白26，改用达雷+地米，首次输达雷后发烧4天，肺部感染，出现心衰症状，血小板下降至20以下，医生建议停止治疗。
24年4月口服沙利度胺75mg（28天）+环磷酰胺50mg(1-14天）+VP16（1-14天）+地米10mg(8天）方案快满一疗程时，出现发烧、严重血液毒性反应，血小板降至4，中性粒0，后未再服药。仅服养气血的中药。
25年1月第二次尝试达雷+地米（仅用300mg）,患者没出现严重输注反应。但感觉虚弱，血象持续低下，没能持续后期每周一次的治疗。
患者目前生活能自理，但病情进展，背部疼痛加重，肌酐尿酸正常，胆红素指标异常，走动后心率加快。加之从23年至今骨髓抑制越发严重，血小板在20~35间徘徊，贫血加重（40~60），两年间定期到医院输血、输板，仅规范治疗过3次。
想要咨询的问题：
1）根据患者血象情况，有什么方法能缓解骨髓抑制？
2）可用什么方案继续治疗MM？
庄俊玲教授：与其说这位患者是骨髓抑制，应该是因为骨髓瘤没有控制好。骨髓瘤不是一个发展特别快，进展特别猛的疾病。这位患者从19年到现在，已经有比较长的时间了。但是在新冠之后，将近两年的时间，好像一直没有达到非常好的控制。他也用过很多的药物了，包括最开始的来那度胺，达雷妥尤单抗等，还有一些化疗药。我觉得可以做个骨穿，明确一下现在情况到底是什么样的，大概率可能还是骨髓瘤没有得到很好的控制。
如果患者的身体状况尚可，可以考虑尝试疗效更强的药物。说到心衰症状，很可能是和贫血有关的。比如说可以尝试卡非佐米、泊马度胺这样的治疗。可能要从小剂量的开始，确实是有一定的风险。这位患者现在的状况，可能临床实验入不了，血小板这么低，所以是可以考虑尝试一下刚才我说的这个方案。如果经济条件还可以的话，现在双特异性单克隆抗体也上市了，这个也是可以尝试。因为这类的药物，对于整个血象的影响比较小，所以还是建议病人能够到医院去做一个全面评估，然后再决定治疗方案。
3.68岁，女，体重45kg 身高152厘米 ，2024年11月确诊多发型骨髓瘤 lgG-k 型 DS分期llA ISS l 期 治疗方案DRD 现第五个周期治疗中，治疗效果评估是PD。目前状况：感觉治疗效果一般，一直背很痛，特别是腰椎疼的厉害，骨质疏松评分-3分-5分，小腿无力。
想要咨询的问题：
背痛腰痛有什么止痛的方法？针对骨质疏松怎么治疗？
王孜医生：这个病例我觉得需要从两个方面来看待。其中更重要的还是对原发病的控制。因为骨髓瘤这个病，本身在机制上它会有破骨细胞的一个活动。如果没有控制的话，这种骨质疏松的情况也不会得到好转。骨破坏造成局灶性的一些骨病，也会增加疼痛。根据描述的情况，尽管患者一线用了DRD的方案，但是在五个周期的治疗后，疗效的评估是PD，也就是有进展。如果是这样的话，就已经提示DRD的方案可能对于目前的病情控制无效了。
庄俊玲教授：DRD在一线治疗中有效率非常高，而该患者为I期，因此对于PD（疾病进展）的评估需要更加客观和慎重。如果是骨质疏松，也会疼的很厉害，所以还是要再仔细的评估一下。如果确实是M蛋白的升高，或者有一些新发的疾病等等判断他PD了，那这个是比较高危的，因为很少DRD方案会在半年之内就这样的进展。我想我们对这个问题的回答可能重点不在给患者推荐什么方案，而是建议把现在的情况搞清楚。
4.女，2021年在沈阳确诊多发性轻链型骨髓瘤，打了几针硼替佐米，吃了来那度胺，没有效果，2023年在北京协和医院庄老师那里确诊淀粉样变，使用达雷妥尤单抗治疗，现在每半个月一针，打了一年，请问老师我现在是半个月一针，还是需要更改治疗方案，肌钙蛋白T，B型钠尿肽检验报告结果685，接下来需要什么治疗方案，我现在不方便坐车去北京。
想要咨询的问题：
后续有什么可选的治疗方案。
庄俊玲教授：印象中我们在门诊有跟这位患者解释过，一般我们的病人都会有我们的微信。骨髓瘤队列我们专门有一个微信助理，叫做骨髓瘤随访。加了这个微信之后，有什么问题都可以随时询问，包括预约时间，不良反应的处理，还有一些化验单等等，或者一些其他的事件咨询都可以。
通常情况下，淀粉样变的治疗使用达雷妥尤单抗满一年后，若疗效达到VGPR（非常好的部分缓解）以上，可以考虑停止治疗。至于说出现的NT-proBNP和BNP升高一点，要看看患者基础的心脏情况，如果没有特别的心衰症状，其实可以持续监测。
内容转录：Momo子 | 排版：雨泽
声明：本文中涉及的信息仅供骨髓瘤病友及家属交流参考，不作为用药推荐，具体诊疗方案请遵从专业医生的意见或指导。
专家简介
庄俊玲 教授
北京协和医院
血液内科主任医师，博士生导师
北京协和医院大内科副主任
亚洲骨髓瘤工作组（AMN）委员
北京围手术期学委会血液专委会副主委，
北京医学会血液学分会委员
美国MD Anderson骨髓瘤/淋巴瘤中心访问学者
美国Vanderbilt University 访问学者
Travel Award，美国血液学学会 (ASH)，
Young Investigator Award，美国骨病和矿物研究学会(ASBMR)
Blood等中英文杂志发表论文60余篇。主持国家自然科学基金，北京自然科学基金，首都卫生发展基金等
《Leukemia Research》编委，《中华血液学杂志》通讯编委、优秀审稿人，《中华内科学杂志》编委，英文摘要编辑，《协和医学杂志》编委
王孜
北京协和医院
北京协和医院血液内科主治医师
北京协和医学院八年制临床医学博士
清华大学医学院公共卫生硕士（在读）
曾赴美国芝加哥大学医院、香港中文大学威尔斯亲王医院访学，多次荣获院级优秀住院医师、协和医院优秀员工。工作期间发表多篇中英文论文。
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