CAR-T 细胞疗法和双特异性抗体都彻底改变了复发/难治性多发性骨髓瘤的治疗格局，但二者的使用顺序可能会影响各自的治疗获益。Sean Maximillian Taasan博士梳理了最新的序贯治疗证据、国际骨髓瘤工作组（IMWG）与欧洲骨髓瘤网络（EMN）的推荐意见，以及 2026 年指导临床治疗选择的关键因素。
看到这个标题，可能有家人心里会犯嘀咕：
“前阵子不是刚发过一篇关于 CAR-T 和双抗谁先谁后的文章（谁先谁后：手握 CAR-T 和双抗两张“大牌”，到底先打哪张？怎么打更省钱？）嘛，怎么今天又来？我们本来就够纠结了还总在这掰扯！”
真不是啊家人们，其实上一篇文章更多的是基于文献做的解读，所传递的信息难免有些碎片化，但今天的这篇文章作者 Sean Maximillian Taasan 博士作为临床医生，结合相关临床数据就把「 CAR-T与双抗孰先孰后 」这事儿讲的非常清楚，还提到了很多现实中的考量因素，可以给大家提供一个更全面的参考视角。
还是那句老话：医学没有绝对的标准答案，在决策过程中可以把这些最新信息和咱们自己的现实情况结合起来综合考量，适合自己的，才是最好的选择。
话不多说，一起来看文章。
骨髓瘤中的T细胞重定向疗法
自 2020 年以来，CAR-T 疗法、双特异性抗体等创新治疗手段彻底革新了复发/难治性多发性骨髓瘤的临床管理模式。
两类疗法同属“T 细胞重定向疗法（TCRT）”范畴；与复发难治场景下传统使用的联合化疗方案不同，T 细胞重定向疗法的给药顺序，可能会影响后续线数治疗的疗效。
最初，这类疗法均在多线经治（既往接受≥4 线治疗）患者中开展研究并获批适应症。但随着 CARTITUDE-4 与 MajesTEC-3 研究结果公布，西达基奥仑赛（cilta-cel，即传奇生物的 CAR-T 产品）、特立妥单抗联合达雷妥尤单抗方案均已获美国 FDA 批准，用于首次复发的骨髓瘤患者。
骨髓瘤之家注 ——
CARTITUDE-4 研究：西达基奥仑赛对照 PVd（泊马度胺-硼替佐米 地塞米松）/DPd（达雷妥尤单抗-泊马度胺-地塞米松）方案；
Majestec-3研究：Teclistamab（BCMA×CD3双抗）+Daratumumab（CD38皮下注射）对照 DPd（达雷妥尤单抗-泊马度胺-地塞米松）/DVd（达雷妥尤单抗-硼替佐米-地塞米松）方案。
两个研究都是针对既往接受过1-3线治疗的复发/难治性骨髓瘤患者。
因此，如何合理安排两类疗法的用药顺序，已成为骨髓瘤专科医生与基层肿瘤医生共同面临的重要临床问题。
CAR-T与双特异性抗体概述
CAR-T 疗法与双特异性抗体均通过调动患者自身免疫系统，增强 T 细胞介导的骨髓瘤细胞杀伤作用，但二者作用机制存在关键差异。
CAR-T 疗法
CAR-T 疗法是将患者自身 T 细胞进行基因修饰，使其表达特异性嵌合抗原受体。该受体的胞外段可直接识别骨髓瘤细胞表面的特定抗原（无需抗原呈递细胞辅助），胞内段整合 CD3 信号域与共刺激结构域，可增强 CAR-T 细胞的活化与扩增能力，从而高效识别并攻击骨髓瘤细胞。
目前美国 FDA 已批准两款 BCMA 靶向 CAR-T 产品：ide-cel（idecabtagene vicleucel，商品名 Abecma，因尚未在国内获批所以暂无中文名）与西达基奥仑赛（ciltacabtagene autoleucel，商品名 Carvykti，简称 cilta-cel），二者均靶向 B 细胞成熟抗原（BCMA）—— 该蛋白广泛表达于浆细胞表面，也可见于其他 B 系细胞。
CAR-T 的给药流程需先通过血细胞分离采集（单采）获取患者 T 细胞，再送至工厂进行制备，整个制备周期平均为 3~8 周。制备完成后，CAR-T 细胞回送治疗中心；患者在输注前数天需接受氟达拉滨联合环磷酰胺的清淋化疗，为体内 CAR-T 细胞扩增优化细胞因子微环境。
CAR-T 输注后，多数患者在疾病进展前无需再接受任何抗骨髓瘤治疗，这种 “一次性”的治疗模式对患者极具吸引力。
双特异性抗体
双特异性抗体同样可增强 T 细胞介导的骨髓瘤杀伤，但无需对患者 T 细胞进行基因修饰。这类抗体具备两个结合臂：一端结合 T 细胞表面的 CD3 分子，另一端结合骨髓瘤特异性抗原。
目前美国 FDA 批准的 4 款骨髓瘤双特异性抗体中，特立妥单抗（teclistamab，商品名 Tecvayli）、埃纳妥单抗（elranatamab，商品名 Elrexfio）、linvoseltamab（商品名 Lynozyfic，因尚未在国内获批所以暂无中文名）均与已获批的 CAR-T 一样，靶向 BCMA 靶点；塔奎妥单抗（talquetamab，商品名 Talvey）则靶向GPRC5D—— 该蛋白广泛表达于浆细胞，同时也表达于角化上皮细胞。双特异性抗体通过同时结合骨髓瘤细胞与 T 细胞将二者拉近，从而激活 T 细胞发挥杀伤作用。
与 CAR-T 不同，双特异性抗体为现货型制剂，与传统药物一样可立即使用，给药启动速度远快于 CAR-T。但这类药物需要每 1~2 周输注一次；在最初的关键临床试验中，患者需持续用药直至疾病进展或出现不可耐受的毒性。
二者疗效下降的潜在机制
由于两类疗法作用机制存在高度重叠（多数产品均靶向 BCMA），业界一直担忧：使用一种 T 细胞重定向疗法后，可能会降低后续同类疗法的疗效。尽管关于特定用药顺序的数据仍有限，但越来越多证据表明，既往暴露于一种 T 细胞重定向疗法，可通过直接或间接途径削弱后续疗法的效果，潜在机制包括：
• 抗原丢失或突变：既往 BCMA 靶向治疗可筛选出携带 BCMA 基因突变的克隆，导致抗体结合位点改变、无法被识别，甚至出现 BCMA 基因完全缺失。
• T 细胞耗竭：持续的抗原刺激会导致 T 细胞耗竭，使其无法完成有效活化所需的强劲扩增。
• 克隆选择：本身对 T 细胞杀伤存在固有耐药的骨髓瘤细胞，在接受一轮 T 细胞重定向治疗后会被选择性富集。
• 患者体能下降：后线治疗的患者整体健康状况更差，受合并症或体能状态限制，可能不再符合部分治疗的准入条件。
先BCMA双抗后BCMA CAR-T
先使用 BCMA 双特异性抗体，后序贯 BCMA CAR-T 的疗效如何？
关于 BCMA 双抗治疗失败后再使用 BCMA CAR-T 的前瞻性数据整体有限。
CARTITUDE-2 研究的 C 队列纳入了 7 例多线经治患者（中位既往 8 线治疗），所有患者均接受过 BCMA 双抗治疗；结果显示，后续接受西达基奥仑赛治疗的总缓解率（ORR）仅为 57%，中位无进展生存期（PFS）仅 5 个月。尽管该人群比 CARTITUDE-1 研究的患者经治线数更多，且样本量较小，但结果仍提示：既往接受过 BCMA 双抗的患者，再使用 BCMA CAR-T 的获益可能低于未接受过 T 细胞重定向治疗的人群。
2025 年发表的一项真实世界研究也支持这一结论：该研究纳入美国 16 家学术中心的 236 例接受西达基奥仑赛治疗的患者，其中 33 例既往接受过 BCMA 靶向治疗（8 例为双特异性抗体）。无论既往 BCMA 靶向治疗的类型如何，有过 T 细胞重定向治疗暴露史的患者，缓解率更低、PFS 更短。
值得注意的是，既往 T 细胞重定向治疗与 CAR-T 输注的间隔＞6 个月的患者，总缓解率显著高于间隔＜6 个月的患者，提示 BCMA 靶向药物暴露间隔越短，后续 T 细胞重定向疗法的疗效下降越明显。
先GPRC5D双抗后BCMA CAR-T
先使用 GPRC5D 双特异性抗体，后序贯 BCMA CAR-T 的疗效如何？
与 BCMA 靶向双抗相比，GPRC5D 靶向双抗对后续 BCMA CAR-T 疗效的影响更小。
MONUMENTAL-1 研究数据显示，接受过塔奎妥单抗（GPRC5D 靶向）治疗的患者，后续接受 BCMA CAR-T 治疗的总缓解率可达 78%。这提示，既往 GPRC5D 靶向治疗可能不会显著削弱后续 BCMA CAR-T 的疗效。
但需注意一个重要前提：无论靶点如何，在 CAR-T 单采前短期内使用任何双特异性抗体，都可能对 T 细胞功能产生负面影响。因此，如条件允许，单采前至少 4 周内应停用所有双特异性抗体。
先BCMA CAR-T后双抗
先使用 BCMA CAR-T，后序贯双特异性抗体的疗效如何？
现有数据显示，即使既往接受过 BCMA 靶向 CAR-T 治疗，后续使用双特异性抗体仍可发挥明确疗效。
BCMA CAR-T 失败后再使用 BCMA 双抗，仍能获得有临床意义的缓解，尽管与未接受过 T 细胞重定向治疗的患者相比，缓解率可能有所下降、PFS 更短。MonumenTAL-1 研究的亚组分析也显示，既往接受过 BCMA CAR-T 的患者，后续使用塔奎妥单抗的总缓解率为 72%，中位 PFS 为 13 个月。
真实世界数据同样支持 BCMA 与 GPRC5D 双抗在 BCMA CAR-T 进展后的应用价值。2024 年发表的一项多中心回顾性研究显示，与传统挽救化疗方案相比，特立妥单抗与塔奎妥单抗用于 BCMA CAR-T 进展后的患者，均可显著提高缓解率、延长缓解持续时间与中位生存期。
当前指南推荐
国际骨髓瘤工作组（IMWG）与欧洲骨髓瘤网络（EMN）
2025 年，国际骨髓瘤工作组（IMWG）发布了正式的用药顺序推荐：对于疾病进展时同时符合 CAR-T 与双特异性抗体治疗指征的患者，优先考虑先行 CAR-T 治疗。推荐依据有两点：一是 CAR-T 可带来更长的无治疗间歇期；二是现有证据更支持 “CAR-T 后再用双抗” 的疗效，优于“双抗后再用 CAR-T”的顺序。
欧洲骨髓瘤网络（EMN）也于 2025 年底发布了相似推荐，核心理由为：单次 CAR-T 输注可实现高缓解率、潜在持久缓解，同时可改善患者生活质量。
理想情况下，尽早使用 CAR-T、后续复发时再换用双特异性抗体，是目前推荐的标准策略。但临床中很多患者在疾病进展时并不具备理想条件，因此在两类疗法中做选择时，还需综合考量多项关键因素。
临床选择的实践考量因素
CAR-T 与双特异性抗体临床选择的实践考量因素如下。
• 物流与可及性
即便到 2026 年，CAR-T 仍仅在高度专业化的治疗中心可及。偏远地区或无法前往骨髓瘤专科中心的患者，可能根本无法接受 CAR-T 治疗。相比之下，双特异性抗体已越来越多地普及至基层医疗机构。
此外，双特异性抗体传统上需要每 1~2 周持续输注，直至疾病进展或不耐受（未来固定疗程的双抗治疗可能改变这一现状），累计输注时间对部分患者是不小的负担。而 CAR-T 为单次输注，缓解良好、并发症少的患者，后续随访频率可大幅降低。
• 疾病进展速度
对很多患者而言，启动 CAR-T 治疗的周期过长是主要障碍，这包括两部分时间：
1.决策至输注时间（brain-to-vein time）：从确定治疗方案、完成医保授权到单采前全部准备的总时长；
2.单采至输注时间（vein-to-vein time）：从 T 细胞单采到最终 CAR-T 产品回输的间隔。
芝加哥大学的一项回顾性研究显示，决策至输注的中位时间为 29~39 天，单采至输注的中位时间为 59~62 天，具体时长与医保类型相关。
对于疾病快速进展的患者，往往无法等待数周至数月的制备周期。这种情况下，现货型的双特异性抗体是高效的替代选择，可立即启动治疗。
所有计划接受 CAR-T 的患者，若预计在单采至输注的等待期内疾病进展会造成额外并发症，都应考虑桥接治疗。优先选择传统方案（如卡非佐米）；但对于多线耐药、传统方案均无效的患者，塔奎妥单抗可作为单采与 CAR-T 输注之间的桥接用药。
• 髓外病变与浆细胞白血病
髓外病变（EMD）与浆细胞白血病（PCL）属于高度侵袭性疾病状态，预后极差。尽管如此，CAR-T 对髓外病变与浆细胞白血病仍能保持较好的疗效。
而双特异性抗体对髓外病变与浆细胞白血病的疗效明显更差。多项真实世界研究显示，BCMA 靶向双抗治疗髓外病变患者的中位 PFS 可能低至 1 个月。塔奎妥单抗的活性可能略优（尤其针对浆细胞白血病），但整体预后仍远差于无髓外病变/浆细胞白血病的患者。
RedirecTT-1 试验评估了特立妥单抗联合塔奎妥单抗的双靶点方案治疗髓外病变患者，结果显示总缓解率接近 80%，中位 PFS 达 15.4 个月，提示多靶点 T 细胞重定向方案有望改善这部分人群的预后。
• 高肿瘤负荷（沉降效应）
BCMA 通常表达于浆细胞表面，但可被γ-分泌酶切割，形成可溶性 BCMA 片段释放进入血液。肿瘤负荷高的患者，循环中可溶性 BCMA 水平显著升高。
体外研究显示，可溶性 BCMA 浓度越高，双特异性抗体的细胞杀伤活性越弱；临床研究的单因素与多因素分析均证实，可溶性 BCMA 水平是 BCMA 靶向双抗疗效不佳的预测因子。这一现象被称为沉降效应（sink effect）：双特异性抗体优先与可溶性 BCMA 结合，而非结合骨髓瘤细胞表面的 BCMA，导致有效药物浓度下降。
而 CAR-T 细胞的杀伤活性不受可溶性 BCMA 浓度影响，因此即使非髓外病变的高肿瘤负荷患者，也更推荐优先选择 CAR-T。
• 毒性谱与患者体能状态
与双特异性抗体相比，CAR-T 的重度细胞因子释放综合征（CRS）与免疫效应细胞相关神经毒性综合征（ICANS）发生率更高。对于合并症多、无法耐受重度 CRS 急性生理应激的患者，双特异性抗体是更稳妥的选择。
此外，CAR-T 还可能出现迟发性不良反应，包括炎症相关的免疫效应细胞相关噬血细胞性淋巴组织细胞增生症样综合征、免疫效应细胞相关小肠结肠炎，以及神经毒性相关的颅神经麻痹、非典型吉兰-巴雷综合征、帕金森综合征；这些不良反应在目前已上市的双特异性抗体中均不常见。
尽管发生率极低，CAR-T 还存在继发恶性肿瘤风险，包括由 CAR-T 细胞本身恶性转化导致的 T 细胞淋巴瘤等。
最后，不同靶点药物的不良反应谱也需纳入考量：
BCMA 靶向疗法感染风险更高，至少一项研究显示，BCMA 靶向双抗的≥3 级感染发生率甚至高于 BCMA 靶向 CAR-T；
GPRC5D 靶向疗法的感染风险相对较低，但由于上皮细胞表达该靶点，可导致味觉障碍、食欲减退、严重非意向性体重下降、皮疹、指甲改变，常成为限制治疗持续的主要因素。
最大化BCMA靶向治疗的间隔时间
尽管对比特定用药顺序的前瞻性数据仍有限，但真实世界研究已揭示了影响疗效的关键因素。越来越多的证据表明：靶向同一抗原的 T 细胞重定向疗法，间隔时间越短，后续治疗的疗效下降越明显。
这一规律既见于 “BCMA 双抗序贯ide-cel”，也见于 “BCMA 双抗序贯西达基奥仑赛” 的人群；在“BCMA CAR-T 序贯特立妥单抗”的患者中也观察到了相似模式。
目前 BCMA 靶向 T 细胞重定向治疗的最佳最短间隔尚未明确，但欧洲骨髓瘤网络指南建议，条件允许时尽量间隔至少 6 个月。若患者在 6 个月内出现疾病进展，应优先选择作用机制不同的其他治疗，或更换靶点（如 GPRC5D 靶向药物）。
复发后到底该如何选
2026 年， 1~3 线治疗后，西达基奥仑赛与特立妥单抗联合达雷妥尤单抗均应视为标准治疗
2026 年的核心临床问题之一是：首次复发时，应选择西达基奥仑赛，还是特立妥单抗联合达雷妥尤单抗？
随着 CARTITUDE-4 与 MajesTEC-3 研究结果公布，两款方案均已获 FDA 批准，用于既往接受过 1~3 线治疗的患者，但目前尚无官方指南明确二者的优先级。
需要说明的是，前述国际骨髓瘤工作组（IMWG）与欧洲骨髓瘤网络指南（EMN）发布于 MajesTEC-3 结果公布之前，当时双特异性抗体仍主要用于后线治疗；在后线场景下，CAR-T 在更长无治疗间歇期与整体疗效方面的优势更突出。
目前尚无早期复发场景下直接对比两种方案的随机对照研究。同时，跨试验对比结果需谨慎解读，因为两项研究的入组人群存在差异：例如 CARTITUDE-4 中高危细胞遗传学患者占比更高（59% vs 36%），且约四分之一患者为 CD38 单抗耐药，而 MajesTEC-3 中无此类患者。
但可以明确的是，两种方案均疗效优异，与传统联合方案相比均可显著延长 PFS 与总生存期（OS）。因此，2026 年既往 1~3 线治疗后进展的患者，两种方案均应视为标准治疗选择。
临床选择时，医生需综合考量前述因素（疾病进展速度、是否合并髓外病变/浆细胞白血病、整体肿瘤负荷、可及性、合并症等）。部分情况下有明确倾向性（如合并髓外病变更推荐 CAR-T）；更多时候，可由患者偏好（基于给药方式与不良反应谱）决定。
对部分患者而言，两种方案的适用性相当，选择任意一种均为合理。特立妥单抗联合达雷妥尤单抗的优势在于安全性更优、基层可及性不断提升；若后续仍需使用 BCMA CAR-T，可通过延长 BCMA 双抗与 CAR-T 的间隔时间，部分抵消序贯带来的疗效下降 —— 例如在双抗之后，先使用传统联合方案或塔奎妥单抗作为下一线治疗，以拉开间隔。
展望：快速迭代的治疗格局
骨髓瘤的治疗格局正在飞速演变，本文讨论的诸多观点，未来数年内可能就会更新迭代。双特异性抗体与 CAR-T 均在向更前线治疗推进，包括一线巩固治疗阶段；未来一线治疗后首次复发的患者，可能已经暴露过 T 细胞重定向疗法。
固定疗程的双特异性抗体治疗也成为研究热点，有望减轻不良反应、降低对后续 T 细胞重定向疗法的影响。目前尚无随机数据支持最优治疗时长，未来的临床试验大概率会纳入固定疗程、或根据微小残留病灶（MRD）状态调整疗程的治疗方案。
当前 T 细胞重定向疗法的局限性，也推动了新一代疗法的研发：
双抗原靶向的 T 细胞重定向疗法（如同时靶向 BCMA 与 GPRC5D 的三特异性抗体），有望进一步提升疗效；
新一代药物有望降低两类疗法当前的重度不良反应风险；
现货型 CAR-T 产品正在研发中，可让疾病快速进展的患者更快启动治疗。
鉴于治疗排序日益复杂、新数据快速更新，应优先建议患者尽早转诊至同时具备 CAR-T 与双抗治疗能力的骨髓瘤专科中心。随着双特异性抗体在基层的可及性提升，理想模式是：
患者主要在当地肿瘤科接受治疗，同时由骨髓瘤专科医生全程随访、指导诊疗，并及时协调启动基层无法开展的治疗（如 CAR-T）。
最大化BCMA靶向治疗的间隔时间
临床意义与实践要点
• T 细胞重定向疗法（如双特异性抗体、CAR-T）的给药顺序，会影响后线治疗的疗效。
• 鉴于用药顺序会影响远期预后，应强调尽早将患者转诊至可同时开展这两类治疗的专科中心。
• 既往 BCMA 靶向双抗治疗，会降低后续 BCMA CAR-T 的疗效；二者间隔越短，疗效下降越显著。推荐 BCMA 靶向治疗与 CAR-T 输注至少间隔 6 个月。
• 先使用 GPRC5D 双抗、后序贯 BCMA CAR-T，对 CAR-T 后续疗效的影响更小，但整体数据仍有限。
• BCMA 与 GPRC5D 靶向双特异性抗体，用于 BCMA CAR-T 治疗失败后的患者均有明确活性。
• 对于同时符合两类治疗指征的患者，国际骨髓瘤工作组（IMWG）与欧洲骨髓瘤网络指南（EMN）均推荐优先 CAR-T，依据是更长的无治疗间歇期，以及“CAR-T 后序贯双抗”的循证证据更充分。但该推荐发布于 MajesTEC-3 研究之前，更适用于既往≥4 线治疗的患者。
• CAR-T 单采前数周内应停用所有双特异性抗体，避免损伤 T 细胞功能。
• 对于疾病进展迅速、等待期可能出现并发症的患者，单采后、等待 CAR-T 制备完成期间应考虑桥接治疗。优先选择传统方案；所有传统方案均耐药或存在禁忌时，塔奎妥单抗是合理选择。
• 髓外病变与浆细胞白血病预后极差；双特异性抗体（尤其是 BCMA 靶向双抗）对这类人群疗效非常有限，条件允许时应优先选择 CAR-T。
• 选择下一线治疗时，需综合考量疾病进展速度、肿瘤负荷、合并症与患者偏好。
患者须知：对你治疗的意义
过去几年中，多发性骨髓瘤的治疗已发生了翻天覆地的变化。越来越多的高效疗法问世，即使是多线治疗后进展的患者，也能获得良好的缓解。这些创新疗法正逐步向更前线推进，且越早使用获益越显著。
治疗顺序可能影响后续疗效，因此建议您就诊于熟悉 CAR-T 与双特异性抗体治疗的骨髓瘤专科医生，为你制定最优的治疗顺序方案。
邀你分享
你用 CAR-T 或双抗了没？当时的决策过程是怎样的？
欢迎在留言区分享你的实际经历和感受，给其他家人做个参考。
丹娜
骨髓瘤之家 社群负责人 各位家人好，我是丹娜，骨髓瘤之家的社群管理员，也是一名骨髓瘤病友家属。
从 2020 年初刚确诊时的天塌了，到陪父亲熬过复发、做完 CAR-T，如今看着他重新找回高质量的生活，我深知这条路有多难，但跌宕起伏的过程中也深刻验证了：绝望从来不是终点，而是希望的起点。
从求助、自助到助人的这几年，我接触了超过 2000 个骨髓瘤家庭，帮大家梳理病情、整理病历、分享前沿资讯、推介诊疗路径。如果你或者家人刚确诊骨髓瘤感到迷茫，或者治疗中遇到了坎儿，可以扫码加我微信申请入群交流。咱们群里有很多中老年病友家属，打字慢没关系，加了微信后时间方便的话，咱们直接语音慢慢说。
因为自己淋过雨，所以想为更多人撑把伞。前面的路，咱们一起努力走好，大家一定都能长长久久的，让我们一起功能治愈！
长按识别二维码 添加我的微信申请进入病友群
内容制作整理、排版：雨泽 | 审核：丹娜
信息来源：
https://binaytara.org/cancernews/article/2026-sequencing-guide-for-relapsed-multiple-myeloma
声明：本文中涉及的信息仅供骨髓瘤病友及家属交流参考，不作为用药推荐，具体诊疗方案请遵从专业医生的意见或指导。
往期好文：
| 
发表于 
