在骨髓瘤之家的日常交流中，关于CAR-T，家人们常常会问：它究竟是怎么做的？效果到底有多好？副作用能不能扛得住？哪些患者适合？如果CAR-T后再次复发，是不是就没有办法了？
2026年8月26日，骨髓瘤之家邀请北京陆道培医院淋巴瘤/骨髓瘤中心张薇教授，为家人们带来了《骨髓瘤CAR-T治疗新进展及病例分享》主题讲座。
直播结束后，我们制作了回放视频，并将张薇教授的主题讲座进行了文字转录，在不改变专家原意的前提下，本文对部分语序作了适合阅读的调整，希望帮助家人们更全面地认识CAR-T。
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一、为什么复发难治的骨髓瘤急需新办法？
多发性骨髓瘤是一种血液系统恶性肿瘤，源于骨髓中的浆细胞发生异常、单克隆性增殖。正常浆细胞是人体免疫系统的重要组成部分，负责产生免疫球蛋白；一旦某一克隆的浆细胞异常扩增，不仅会产生异常的单克隆免疫球蛋白，还会挤占正常造血空间、破坏骨质并影响免疫功能。
因此，骨髓瘤患者可能出现骨痛、溶骨性病变甚至病理性骨折，也可能出现贫血、乏力、面色苍白、肾功能损害、蛋白尿和反复感染。有些患者的CT报告中会出现“穿凿样骨质破坏”等描述，这也是骨髓瘤比较典型的骨骼表现之一。
过去20年，随着新药和新疗法不断出现，骨髓瘤患者的生存已经得到明显改善。对部分患者来说，骨髓瘤正逐渐表现出“慢性病化”的特点，能够带瘤长期生存。但就目前而言，骨髓瘤仍难以彻底治愈，多数患者会经历“缓解、复发、再次治疗”的过程。我们一方面希望不断延长缓解时间，另一方面也需要为复发难治患者寻找新的治疗手段。
传统治疗已经让患者活得更久，但仍有“用药越来越难”的时候
目前骨髓瘤常用的治疗手段主要包括：
• 蛋白酶体抑制剂，如硼替佐米、卡非佐米，可用于初始治疗或复发后的治疗；
• 免疫调节剂，如沙利度胺、来那度胺、泊马度胺，可参与联合治疗或维持治疗；
• 抗CD38单克隆抗体，如达雷妥尤单抗，通过识别骨髓瘤细胞表面的CD38发挥作用；
• 自体造血干细胞移植，通过大剂量化疗进一步降低肿瘤负荷，再回输患者预先采集的造血干细胞以重建造血。
问题在于，随着治疗线数增加，一些患者会逐渐对蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂和抗CD38单抗均产生耐药。MAMMOTH研究显示，这类“三重难治”患者的中位总生存期为9.2个月。对这些已经接受过多线治疗、缓解时间越来越短的患者来说，新的免疫治疗方式尤其重要。
二、CAR-T究竟是什么？
CAR-T的中文全称是“嵌合抗原受体T细胞疗法”。简单来说，就是先从患者血液中采集T淋巴细胞，在实验室里给这些细胞装上一套能够识别肿瘤的“导航系统”，扩增到足够数量后，再回输到患者体内，让它们主动寻找并杀伤骨髓瘤细胞。
一次完整的CAR-T治疗，大致要经过四步
1. 采集细胞。通过单采获取患者的外周血单个核细胞，其中包括后续制备需要的T细胞。
2. 体外改造和扩增。在实验室中将嵌合抗原受体导入T细胞，并进行培养扩增。自体CAR-T通常需要约2至4周的制备时间。
3. 清淋预处理。回输前通常会使用氟达拉滨、环磷酰胺等药物进行淋巴细胞清除，为CAR-T细胞进入体内后的扩增和生存创造空间。
4. 回输CAR-T细胞。制备完成的细胞通过静脉回输进入患者体内，开始识别并攻击携带特定靶点的骨髓瘤细胞。
CAR-T也常被称为一种“活的药物”。回输时，细胞液看起来可能只有很小一袋，但这些细胞进入体内后可以迅速扩增。讲座中张薇教授用了一个比较形象的比喻：这有点像孙悟空拔下一根毫毛，吹一下就变出许多“猴子猴孙”。部分CAR-T细胞还可能在体内持续存活，像哨兵一样继续监视肿瘤。
CAR-T不是简单地把一种药输进身体，而是把患者自己的免疫细胞训练成能够识别肿瘤的“战士”。
三、CAR-T靠什么认出骨髓瘤细胞？
BCMA：目前最核心的CAR-T靶点
目前骨髓瘤CAR-T最常用的靶点是BCMA，也就是B细胞成熟抗原。BCMA在骨髓瘤细胞表面广泛表达，而在多数正常组织中的表达相对有限，因此成为一个比较理想的治疗靶点。
CAR-T细胞通过嵌合抗原受体识别骨髓瘤细胞表面的BCMA，接触后被激活、扩增并杀伤肿瘤细胞。目前，ide-cel和cilta-cel等BCMA靶向CAR-T产品已经在国际上获批，中国也已有多款BCMA CAR-T产品获批或进入临床研究。
从“最后的选择”逐渐向更早阶段推进
CAR-T真正进入临床的时间并不算长。2017年，靶向CD19的CAR-T率先在白血病、淋巴瘤领域获批，证明这条技术路线可以有效杀伤血液肿瘤细胞。2021年，首款用于多发性骨髓瘤的BCMA CAR-T产品ide-cel获批；随后cilta-cel等产品进一步提高了缓解深度，相关研究也逐渐从末线治疗推进到更早的复发阶段。
这意味着CAR-T正在从过去的“多线治疗失败后再考虑”，逐步成为复发难治性骨髓瘤整体治疗路线中的重要一环。但“向前提”并不等于所有患者都应该马上做CAR-T，是否适合、什么时候做，仍然需要结合既往治疗、疾病进展速度、身体状况和产品适应证综合判断。
GPRC5D：BCMA之外的另一个靶点
肿瘤细胞可能通过降低或丢失BCMA表达来躲避治疗，因此研究者又找到了GPRC5D等新靶点。GPRC5D同样在骨髓瘤细胞上较高表达，其分布与BCMA不完全重叠。对于BCMA靶向治疗后复发的患者，GPRC5D靶向的双抗或CAR-T有望成为后续选择之一。
四、CAR-T治疗骨髓瘤，效果究竟怎么样？
从已经公布的研究看，BCMA CAR-T在复发难治性骨髓瘤中显示出了较高的缓解率和较深的缓解程度。
以cilta-cel为例，在CARTITUDE-1研究中，患者的总体缓解率约为98%，达到完全缓解或更深缓解的比例超过80%，中位无进展生存期达到34.9个月。需要说明的是，这些数据来自特定临床研究人群，不能简单理解为每100名患者中一定有98名获得同样结果，也不能直接预测某一位患者能够缓解多久。
当cilta-cel被用于更早的复发阶段时，CARTITUDE-4研究也显示了较好的疾病控制效果：12个月无进展生存率约为76%；在当时15.9个月的中位随访时，中位无进展生存期尚未达到，也就是说，超过一半患者仍处于无疾病进展状态。
部分患者还可以达到微小残留病灶阴性，也就是通过非常灵敏的检测方法仍未发现残留肿瘤细胞。不过，MRD阴性代表缓解很深，并不等同于疾病已经彻底治愈，患者仍需要按照医生安排进行血液、尿液、骨髓、影像及MRD等复查。
CAR-T有效，但不是百分之百有效
影响CAR-T疗效的因素很多，包括治疗靶点、CAR结构、回输前的疾病状态、肿瘤负荷、患者自身免疫状态，以及CAR-T细胞进入体内后能否顺利扩增、能否长期存活等。
自体CAR-T从采集到回输通常存在一段制备期。如果疾病进展较快，医生可能会在这段时间安排桥接治疗，目的是控制病情、降低肿瘤负荷，并为后续清淋和回输创造条件。桥接方案需要高度个体化，不能仅凭别人使用过的方案自行选择。
五、CAR-T和双抗，应该怎么选？
CAR-T和双抗都是让T细胞更精准地攻击骨髓瘤的免疫治疗，但使用方式不同。
自体CAR-T需要先采集患者细胞、完成体外制备，再进行一次性回输；治疗后有机会进入一段不需要持续使用抗骨髓瘤药物的观察期。双特异性抗体则属于“现成药物”，通常可较快开始治疗，但需要按周期持续给药。
两类治疗的副作用谱也不完全相同。CAR-T回输早期需要重点防范细胞因子释放综合征和神经系统不良反应；双抗相关CRS通常以低级别为主，但持续治疗期间的感染风险同样需要长期关注。
两者没有简单的“谁一定更好”。病情进展很快、等不起制备时间的患者，与身体条件允许、希望争取一次性细胞治疗及较长“无药期”的患者，考虑重点可能不同。具体选择还要看既往用药、肿瘤靶点、疾病速度、身体状况和治疗可及性。
六、CAR-T治疗安全吗？这些副作用需要重点关注
1. 细胞因子释放综合征（CRS）
CAR-T细胞进入体内后被大量激活，会释放炎症因子。患者可能出现发热，也可能出现低血压、低氧等表现，这就是细胞因子释放综合征。
总体来说，CRS的发生率较高，但多数为1至2级，也就是以轻中度为主。随着监测和干预经验不断积累，大多数患者可以平稳度过。需要强调的是，CAR-T回输后的发热不能由患者或家属自行判断和处理，医疗团队会结合血压、血氧、感染证据和其他检查判断原因，并决定是否需要退热、抗感染或针对CRS作进一步处理。
2. 免疫效应细胞相关神经毒性综合征（ICANS）
ICANS可能表现为意识模糊、言语障碍、震颤，少数严重患者可能发生癫痫发作等。讲座课件中给出的总体发生率约为15%至30%，重度事件相对少见。患者一旦出现答非所问、书写异常、说话不清、嗜睡、行为改变或肢体异常，应立即报告医护人员。
3. 血细胞减少、感染及低免疫球蛋白血症
CAR-T治疗后可能出现中性粒细胞、血小板或血红蛋白下降，部分患者恢复所需时间较长。与此同时，既往多线治疗、清淋预处理和免疫功能受影响，都可能增加感染风险。
一些患者还会出现低免疫球蛋白血症，医生会根据免疫球蛋白水平、感染情况和整体状态，判断是否需要补充免疫球蛋白或采取其他预防措施。治疗后的感染防护和长期随访，与回输本身同样重要。
4. GPRC5D靶向治疗有一组相对特别的不良反应
因为GPRC5D在皮肤、指甲和口腔相关组织中也有一定表达，靶向GPRC5D的治疗可能带来皮疹、指甲改变、口干和味觉变化等问题，少数患者还可能出现步态不稳等协调障碍。这些表现需要及时告诉医生，不建议自行停药。
七、真实病例：多线治疗后广泛髓外进展，CAR-T带来完全缓解
张薇教授分享了一位复发难治、高危并伴广泛髓外病变患者的治疗经过。为保护患者隐私，本文仅保留与疾病和治疗相关的信息。
起病时：骨髓和外周血均有大量异常浆细胞
患者为56岁男性，2025年2月因严重腰痛就诊。基线检查显示，骨髓浆细胞占77.5%，外周血浆细胞占26%，免疫固定电泳提示IgG λ型；血红蛋白83 g/L，肌酐485 μmol/L，血钙3.71 mmol/L。影像学显示脊柱、骨盆、肋骨和上肢等多部位溶骨性病变，并有T12椎体病理性骨折。
患者被诊断为多发性骨髓瘤并浆细胞白血病，R-ISS III期。细胞遗传学检查发现t(11;14)、1q21扩增、1p32缺失和13q14缺失等异常；后续复核还发现复杂核型、IGH::CCND1融合及MYC异常。综合病情和细胞遗传学特点，属于高危患者。
多线治疗后，疾病仍迅速进展
初诊时患者合并急性肾功能衰竭，接受VTD方案1个疗程，并短期透析2次，之后肾功能恢复。随后接受D-KRD-PACE方案，疗效达到部分缓解，但出现4级骨髓抑制和肺部感染，一度进入ICU救治。
此后，患者又先后接受VRD、DaraVD等方案，但缓解维持时间不长。2025年下半年，患者出现左上颌部髓外浆细胞瘤，肿块约48 mm×49 mm×44 mm；接受KPD方案后病变仍进展。局部放疗使口腔肿块缩小，但不久又出现胰头浸润和梗阻性黄疸，需要经皮肝穿刺胆道引流。
PET-CT还显示广泛骨质破坏和多处软组织髓外病灶，累及骨旁肌肉、韧带、椎旁软组织、牙龈、胸膜及胰腺等部位。此时患者已经暴露于蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂和抗CD38单抗，并经历多种化疗方案，疾病仍持续进展，具备进一步评估CAR-T治疗的必要性。
回输前最重要的事，是先创造一个安全的“窗口”
2026年1月，患者来到北京陆道培医院时，仍有胆道梗阻、肝功能损害，并合并呼吸道和胆道感染。痰培养检出鲍曼不动杆菌，胆汁培养检出近平滑念珠菌。骨髓流式检测中，恶性单克隆浆细胞占有核细胞0.89%，且不再表达CD38，考虑与此前抗CD38治疗后的表型变化有关。
这名患者面临三个难点：肿瘤负荷高、胆道梗阻以及混合感染。团队需要一边减轻肿瘤负荷，一边控制感染和保护肝功能，才能为CAR-T回输创造条件。
完成细胞采集后，患者接受埃普奈明400 mg（第1至5天）联合KTD方案桥接减瘤。KTD由卡非佐米、沙利度胺和地塞米松组成，同时配合抗感染和保肝治疗。桥接治疗后，胸腹部CT评价达到部分缓解，胆管引流量明显减少，得以拔除引流管。
随后，患者于1月24日开始接受FC方案清淋预处理，也就是氟达拉滨联合环磷酰胺；1月29日回输BCMA CAR-T细胞。
回输后第28天：疗效达到完全缓解
回输后，患者没有发生CRS和ICANS。治疗期间出现3级中性粒细胞减少，但没有发生血小板减少；使用粒细胞集落刺激因子后，中性粒细胞较快恢复。患者还曾出现感染和腹泻，经抗感染等治疗后好转，未再出现明显肝肾功能损害。
回输后第28天评估时，骨髓流式未见明显浆细胞，血、尿免疫固定电泳转为阴性，血红蛋白升至114 g/L。PET-CT显示原有多处病灶的代谢活性明显下降，胰头病灶已经看不到。综合评估，患者达到完全缓解（CR），但尚未达到严格意义上的严格完全缓解（sCR）。
此后，医疗团队根据患者的高危特征和具体情况，采用替雷利珠单抗联合泊马度胺进行维持治疗。需要特别说明，这属于围绕该患者具体病情作出的个体化探索性治疗决策，不能理解为所有CAR-T患者都需要采用同样的维持方案。
这个病例给我们的启发，不只是“CAR-T有效”，更重要的是：面对高肿瘤负荷、感染、胆道梗阻和肝功能损害，必须先通过桥接治疗和支持治疗创造回输窗口，才能把CAR-T真正安全地用上。
八、如果CAR-T后复发，还有哪些路可以走？
CAR-T后复发并不意味着无路可走。医生首先会分析复发时间、疾病速度、原靶点是否仍然表达、患者身体状况及既往治疗，再考虑后续策略。
1.换一个靶点。如果BCMA表达降低或丢失，可考虑GPRC5D等其他靶点的双特异性抗体、CAR-T或相应临床试验。
2.再次使用BCMA靶向治疗。如果距离上一次治疗时间较长，并且检测提示肿瘤细胞仍表达BCMA，部分患者可能再次从BCMA靶向治疗中获益。
3.采用传统药物或联合方案。对于进展较快的疾病，化疗、靶向药或免疫联合方案仍可能发挥控制病情的作用。
4.考虑移植或临床试验。身体条件合适的患者可由医生评估干细胞移植的可能性；新靶点、新结构和新联合方案的临床试验，也可能提供新的治疗机会。
九、下一代CAR-T会往哪些方向发展？
双靶点CAR-T：多装一套识别系统
双靶点CAR-T可以同时识别两个肿瘤标志，例如BCMA和CD19。即使肿瘤丢掉其中一个“标签”，还有可能被另一个受体识别，研究目标之一就是减少抗原逃逸带来的复发。
“装甲”CAR-T：增强在肿瘤微环境中的战斗力
新一代CAR结构可能加入分泌免疫增强因子、抵抗抑制信号等功能，让CAR-T细胞在肿瘤微环境中存活更久、维持更强的杀伤能力。目前许多方案仍处于临床前或早期临床研究阶段。
通用型CAR-T：从“私人定制”走向“现货”
目前主流自体CAR-T需要使用患者自己的细胞制备。如果患者病情进展很快，可能等不起数周的制备时间；还有部分患者因既往多线治疗导致T细胞状态不佳，存在制备困难。通用型CAR-T尝试使用健康供者细胞预先制成“现货”产品，希望缩短等待时间并扩大可及性，但这一方向仍需更多研究验证。
更早使用和合理排序
越多线的治疗可能越容易影响患者T细胞的数量和功能，因此在符合适应证、治疗条件允许的情况下，越来越多研究正在探索把CAR-T前移到更早的复发阶段，甚至探索其在初诊高危患者中的作用。
治疗顺序不能只看眼前一步。连续使用靶向同一抗原的免疫治疗，疗效可能受到影响；在合适情况下更换靶点、在不同免疫治疗之间留出合理间隔，往往需要纳入整体考虑。年龄、体能、复发早晚、疾病速度和既往用药都会影响排序，所以患者应尽早与医生讨论整体治疗路线图，而不是等到疾病进展后才临时决定下一步。
研究者也在尝试让免疫调节剂等小分子药物与CAR-T“打配合”，或者在回输后进行巩固和维持，目标是让缓解更深、更持久。不过，这类联合和维持策略仍有不少处于研究阶段，是否需要加药必须由专业团队决定。CAR-T回输前后的全部用药，包括中药和保健品，也应主动告诉医生，避免相互影响。
十、患者和家属最关心的几个问题
1. CAR-T能治愈骨髓瘤吗？
目前还不能把CAR-T等同于“治愈”。它可以让不少复发难治患者获得深度、持久的缓解，部分患者缓解期能够超过两三年，但仍有人治疗无效或在之后复发，所以治疗后必须长期随访。
2. CAR-T后复发了怎么办？
可以结合复发时间和靶点表达，评估其他靶点免疫治疗、另一种CAR-T、传统联合方案、移植或临床试验。复发不等于没有选择，更重要的是及时完成重新评估。
3. CAR-T费用高吗？能不能报销？
商业化CAR-T目前总体费用仍然较高。具体产品能否通过基本医保、地方补充医疗保险、惠民保或其他项目获得报销，各地政策和产品范围并不相同，应以治疗医院医保部门和当地最新政策为准。
4. CAR-T治疗需要住院多久？
患者回输后通常需要住院观察约2至4周，重点监测CRS、神经系统不良反应、血细胞减少和感染等。实际住院和观察时间会因产品、医院管理流程及患者情况而不同，不能一概而论。
5. 哪些患者适合做CAR-T？
目前主要用于符合相应产品适应证的复发或难治性多发性骨髓瘤患者。是否适合CAR-T，不能只看已经接受过几线治疗，还要评估疾病速度、肿瘤负荷、感染情况、心肺和肝肾功能、既往用药、靶点表达以及能否顺利完成细胞采集和回输等因素。
* 文中数据来自本次讲座及课件，个体病例的治疗方案不能直接照搬，具体治疗选择须由专业医生结合患者病情综合判断。
张薇 教授
北京陆道培医院 淋巴瘤/骨髓瘤中心 副主任医师 • 北京陆道培医院 淋巴瘤/骨髓瘤中心 副主任医师 • 2006年起开始从事临床血液科工作，2016年加入陆道培医疗团队 • 深耕各种血液系统疾病（例如淋巴瘤、白血病、再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征等）的诊断及治疗，对淋巴瘤、骨髓瘤、白血病的CAR-T治疗及并发症处理经验丰富 • 多次于ASH、EHA、APBMT等国际会议墙报交流
丹娜
骨髓瘤之家 社群负责人 各位家人好，我是丹娜，骨髓瘤之家的社群管理员，也是一名骨髓瘤病友家属。
从 2020 年初刚确诊时的天塌了，到陪父亲熬过复发、做完 CAR-T，如今看着他重新找回高质量的生活，我深知这条路有多难，但跌宕起伏的过程中也深刻验证了：绝望从来不是终点，而是希望的起点。
从求助、自助到助人的这几年，我接触了超过 2000 个骨髓瘤家庭，帮大家梳理病情、整理病历、分享前沿资讯、推介诊疗路径。如果你或者家人刚确诊骨髓瘤感到迷茫，或者治疗中遇到了坎儿，可以扫码加我微信申请入群交流。咱们群里有很多中老年病友家属，打字慢没关系，加了微信后时间方便的话，咱们直接语音慢慢说。
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内容制作整理、排版：雨泽 | 审核：张薇教授
声明：本文中涉及的信息仅供骨髓瘤病友及家属交流参考，不作为用药推荐，具体诊疗方案请遵从专业医生的意见或指导。
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