多发性骨髓瘤（MM）是一种克隆浆细胞异常增殖的恶性疾病，在中国是血液系统第3位常见恶性肿瘤，多发于老年，目前仍无法治愈。随着新药不断问世及检测手段的提高，MM的诊断能力不断改进、治疗效果不断提升。
本次指南在诊断部分检查项目进行了更新；危险分层部分保留了MM中国综合危险分期，同时纳入共识基因组分期；在初治患者优先推荐含CD38单克隆抗体的四药联合方案；四药治疗下，早期自体造血干细胞移植仍建议用于所有适于移植的患者；嵌合抗原受体T细胞疗法及双特异性抗体可用于首次复发患者，同时在首次复发患者中增加玛
多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是一种克隆浆细胞异常增殖的恶性疾病，在中国是血液系统第3位常见恶性肿瘤，多发于老年，目前仍无法治愈。随着新药不断问世及检测手段的提高，多发性骨髓瘤的诊断能力不断改进、治疗效果不断提升。中国多发性骨髓瘤诊治指南每2~3年更新1次，这对于提高我国多发性骨髓瘤的诊治水平具有重要意义。
一、临床表现
多发性骨髓瘤常见的症状包括骨髓瘤相关器官功能损伤的表现，即“CRAB”症状［血钙增高（Calcium elevation），肾功能损害（Renal insufficiency），贫血（Anemia），骨病（Bone disease）］以及继发淀粉样变性等相关表现。
二、诊断标准、分型、分期
（一）诊断所需的检测项目（ 表1 ）
对于临床疑似多发性骨髓瘤的患者，应完成基本检查项目。对确定了多发性骨髓瘤诊断的患者，有条件者可检测对诊断及预后分层具有重要价值的项目。
（二）诊断标准
综合参考美国国立综合癌症网络（NCCN）及国际骨髓瘤工作组（IMWG）的指南，意义未明单克隆免疫球蛋白病（monoclonal gammopathy of undetermined significance，MGUS）、冒烟型多发性骨髓瘤（smoldering multiple myeloma，SMM）和活动性多发性骨髓瘤（active multiple myeloma，aMM）的诊断标准如 表2 。
如无特殊标注，下文所述的多发性骨髓瘤是指需要治疗的活动性多发性骨髓瘤（aMM）。其中高危冒烟型多发性骨髓瘤（SMM）是指SMM中符合以下3条中2条及以上：
• 血清单克隆M蛋白>20 g/L；
• 骨髓单克隆浆细胞比例>20%；
• 受累/非受累血清游离轻链（FLC）比>20者。
（三）分型
依照M蛋白类型分为：IgG型、IgA型、IgD型、IgM型、IgE型、轻链型、双克隆型以及不分泌型，进一步可根据M蛋白的轻链型别分为κ型和λ型。其中部分罕见类型临床特点如下。
1. IgD型MM：约1%~8%，我国稍多见，发病年龄轻、起病重，常合并髓外浸润、肾功能不全、淀粉样变性等临床特征，其中95%为λ型。常规免疫固定电泳鉴定为轻链型时需加做IgD，疗效评估需要依赖尿M蛋白/轻链定量及血清FLC或IgD定量（延伸阅读：确诊“少数派”IgD型骨髓瘤，网上连资料都搜不到？这篇“定心丸”请查收！）。
2. IgM型MM：占比<0.5%，中位年龄为65岁。临床症状与非IgM骨髓瘤类似，常伴高黏滞血症、获得性血管性血友病。需与华氏巨球蛋白血症及其他可分泌IgM的淋巴瘤鉴别。t（11；14）阳性比例40%~100%、表达细胞周期素D1（cyclin D1），无MYD88 L265P基因突变。
3. 双克隆型MM：较为罕见，仅占<1%，表现出两种不同的单克隆蛋白，包括不同的重链、不同轻链等表现。
4. 不分泌型MM：血清和尿液免疫固定电泳单克隆免疫球蛋白呈阴性，但克隆性骨髓浆细胞比例≥10%。常以骨破坏起病。
5. 寡分泌型MM：血清和尿液免疫固定电泳阳性，但M蛋白量小于可测量范围（血M蛋白<10 g/L、尿M蛋白<200 mg/24h、受累血清FLC<100 mg/L）。
6. IgE型MM：罕见类型，IgEκ型多见，常伴t（11；14），常转化为浆细胞白血病，预后较差。
（四）分期
按照传统的Durie-Salmon分期体系、国际分期系统（ISS）、修订的国际分期体系（R-ISS），共识基因组分期（CGS）和中国综合危险分期进行分期（ 表3 , 表4 , 表5 , 表6 ）。
三、鉴别诊断
多发性骨髓瘤需与可出现M蛋白的下列疾病鉴别：MGUS、华氏巨球蛋白血症、轻链型淀粉样变性、孤立性浆细胞瘤（骨或骨外）、POEMS综合征等。此外，还需与反应性浆细胞增多症、转移癌的溶骨性病变、浆母细胞性淋巴瘤、单克隆免疫球蛋白相关肾损害（monoclonal gammopathy of renal significance，MGRS）等鉴别，其中MGRS是单克隆免疫球蛋白或其片段直接或间接作用造成肾脏损害，不符合MM的诊断标准，但出现肾功能损害，需要肾脏活检证明肾脏损害与M蛋白或其片段相关。
四、多发性骨髓瘤的预后评估与危险分层
多发性骨髓瘤患者可供评估的预后因素可分为静态预后因素（如宿主相关因素和肿瘤相关因素）和动态预后因素（如治疗反应）。
静态预后因素中包括遗传学和非遗传学因素，预后不良的遗传学指标包括t（4；14）、t（14；16）、t（14；20）、del（17p）/17号染色体单体/TP53突变、1q21获得/扩增、del（1p32） 、MYC易位 、高危基因表达谱等；非遗传学指标包括ISS Ⅲ期、非骨旁髓外病变、循环浆细胞、高浆细胞增殖指数、乳酸脱氢酶升高、衰弱、肾功能不全以及血小板减少等。单一静态因素不足以准确评估预后。
预后不良的动态因素是指经治的患者对治疗反应差，克隆演变，易早期出现侵袭性进展，包括以下任何一条：
（1）接受自体造血干细胞移植（autologous stem cell transplantation，ASCT）并序贯维持治疗的患者，从开始治疗到复发/进展不足2年；
（2）未接受ASCT的患者，从开始治疗到复发不足18个月；
（3）髓外复发/继发浆细胞白血病；
（4）复发时新出现1q21获得/扩增和/或del（17p）/TP53突变。
需要注意所有的危险分层都是基于一定的治疗模式下进行判断。
五、多发性骨髓瘤的疗效评估
疗效标准参考2016 IMWG疗效标准，分为传统的疗效标准和微小残留病（minimal residual disease，MRD）疗效标准，在治疗中先进行传统的疗效评估，在临床研究中当患者进入完全缓解（CR）后再进行MRD疗效评估。
其中微小缓解（MR）、疾病稳定（SD）仅用于难治/复发或临床试验患者中的疗效评估。MRD检测在达到CR的患者中进行。2025年更新的IMWG指南推荐采用功能影像学，包括正电子发射计算机断层显像（PET-CT）和弥散加权磁共振成像（MRI）。这些技术评估代谢或结构变化，能更准确地反映治疗反应。“连续2次检测”指在开始新的治疗方案之前任意时间点进行的2次检测或者同一时间点的不同检测方法所测得的指标。
（一）传统的IMWG疗效标准
1.严格意义的完全缓解（sCR）：满足CR标准的基础上加上血清FLC比值正常以及经免疫组织化学染色证实骨髓中无克隆性浆细胞。骨髓克隆性浆细胞的定义为应用免疫组织化学染色方法检测连续2次κ/λ比值>4∶1或<1∶2（分别针对κ型和λ型患者，计数≥100个浆细胞）。无骨髓活检病理，可以用敏感性达到10^-4的多色流式细胞术监测骨髓标本无克隆浆细胞代替。
2.CR：血清和尿免疫固定电泳阴性，软组织浆细胞瘤消失，骨髓中浆细胞<5%；对于仅依靠血清FLC水平作为可测量病变的患者，除了满足以上CR的标准外，还要求血清FLC的比值连续2次评估均恢复正常。注意CD38单克隆抗体（简称CD38单抗）的使用可能会干扰IgG κ型CR的判定。
3.非常好的部分缓解（VGPR）：血清蛋白电泳检测不到M蛋白或M蛋白降低≥90%且尿M蛋白<100 mg/24 h，但血清和尿免疫固定电泳仍阳性；在仅依靠血清FLC作为可测量病变的患者，除了满足以上VGPR的标准外，还要求连续2次受累和未受累血清FLC之间的差值缩小>90%。
4.部分缓解（PR）：
（1）血清M蛋白减少≥50%，24 h尿M蛋白减少≥90%或降至<200 mg/24 h；
（2）如果血清和尿中M蛋白无法检测，要求受累与非受累血清FLC之间的差值缩小≥50%；
（3）如果血清和尿中M蛋白以及血清FLC都不可测定，并基线骨髓浆细胞比例≥30%时，则要求骨髓内浆细胞数目减少≥50%；
（4）除了上述标准外，如果基线存在软组织浆细胞瘤，则要求可测量病变最大垂直径乘积之和缩小≥50%。
以上血清学和尿M蛋白指标均需连续2次评估，同时应无新的骨质病变发生或原有骨质病变进展的证据。
5.MR（仅用于难治/复发MM的评价）：血清M蛋白减少25%~49%并且24 h尿轻链减少50%~89%。如果基线存在软组织浆细胞瘤，则要求可测量病变最大垂直径乘积之和缩小25%~49%。溶骨性病变的数量和大小没有增加（可允许压缩性骨折的发生）。
6.SD：不符合CR、VGPR、PR、MR及疾病进展（PD）标准。同时无新的骨质病变或原有骨质病变进展的证据。
7.PD：符合以下1项即可（以下所有数据均与获得的最低数值相比）。
（1）血清M蛋白升高≥25%且升高绝对值≥5 g/L或M蛋白增加≥10 g/L（基线血清M蛋白≥50 g/L时）；
（2）尿M蛋白升高≥25%（升高绝对值≥200 mg/24 h）；
（3）如果血清和尿M蛋白无法检出，则要求受累与非受累血清FLC之间的差值增加≥25%，且绝对值增加>100 mg/L；
（4）如果血清和尿中M蛋白以及血清FLC都不可测定，则要求骨髓浆细胞比例升高≥25%且绝对值增加≥10%；
（5）出现新的软组织浆细胞瘤病变：原有1个以上的可测量病变最大垂直径乘积之和从最低点增加≥50%，或原有的≥1 cm的病变其长轴增加≥50%；
（6）如果循环浆细胞是唯一的疾病衡量指标，则其计数较基线水平增加≥50%（且绝对值至少为每微升200个细胞）。
8.临床复发（clinical relapse）：符合以下1项或多项。
（1）出现新的骨病变或者软组织浆细胞瘤（骨质疏松性骨折除外）；
（2）明确的已有的浆细胞瘤或骨病变增加（可测量病变最大垂直径乘积之和增加50%且绝对值≥1 cm）；
（3）高钙血症（>2.75 mmol/L）；
（4）血红蛋白下降≥20 g/L（与治疗或非MM因素无关）；
（5）从MM治疗开始血肌酐上升≥176.8 μmol/L（2 mg/dl）并且与MM相关；
（6）血清M蛋白相关的高黏滞血症。
9.CR后复发（relapse from complete response）：符合以下之一。
（1）免疫固定电泳证实血或尿M蛋白再次出现；
（2）骨髓浆细胞比例≥5%；
（3）出现以上PD的标准之一。
（二）IMWG MRD疗效标准
基于骨髓样本的MRD检测需要在常规疗效评估基础上进行。一般根据血、尿M蛋白和血清FLC，髓外病变的可测量病灶进行常规疗效评估，可能达CR时开始进行MRD检测。
1.持续MRD阴性：二代流式（next-generation flow，NGF）或二代测序（next-generation sequencing，NGS）检测骨髓MRD阴性并且影像学检测阴性，至少间隔1年2次检测均为阴性。以后的评估用来描述MRD阴性的持续时间（如2年的MRD阴性 ）。
2.NGF MRD阴性：NGF技术目前指八色组合以上，同时检测敏感度达到10^ -5及以上的多色流式技术。包括两管八色的Euro-flow技术或一管十色技术（或经验证的等效方法），分析活体细胞数达到200万~500万个。骨髓标本中未检出表型异常的克隆性浆细胞，定义为NGF MRD阴性。
3.NGS MRD阴性：主要指通过设计多种引物PCR扩增结合深度测序（LymphoSIGHT平台或经等效性验证的技术方法），检测患者全骨髓液中肿瘤性浆细胞的免疫球蛋白基因片段重排克隆。分析样本为新鲜/冷冻骨髓的DNA，需分析有核细胞总数达到200万个以上。骨髓标本中未检出克隆性浆细胞，定义为NGS MRD阴性。
4.影像学联合MRD阴性：影像学MRD检查应使用与基线相同的技术。如使用PET-CT，则要求骨髓NGF或NGS检测MRD阴性，并且原有PET-CT上所有高代谢病灶消失，或者病灶标准摄取值（SUV）低于纵隔血池，或者低于周围正常组织的SUV值。评估应在基线影像学病灶阳性的基础上，骨髓样本MRD检测获得阴性后进行，可每年复查1次。
5.MRD阴性后复发：连续监测失去MRD阴性状态（NGF或者NGS证实存在克隆性浆细胞，或影像学提示MM复发）；固定电泳或蛋白电泳检测血清或尿中M蛋白再现；骨髓中克隆浆细胞≥5%；出现任何其他PD的情况（例如新的浆细胞瘤、溶骨性破坏或者高钙血症）。
六、新诊断MM的治疗
（一）治疗原则
1.冒烟型骨髓瘤（SMM）：对于中低危SMM，推荐定期监测和随访。对于高危SMM，可以进入临床研究，或与患者充分沟通后进行治疗，不治疗者需严密监测。
2.一般原则：年龄≤70岁者，一般首选ASCT作为诱导后治疗，但高龄和肾功能不全并非移植的绝对禁忌证，如年龄>70岁但全身体能状态评分良好的患者［建议诱导治疗后应用IMWG老年评估（GA）系统再评分］，ASCT仍可为首选。计划行ASCT的患者，移植前含来那度胺的疗程数应尽可能≤4个疗程，并尽可能避免使用烷化剂，以减少干细胞动员采集失败和/或造血重建延迟风险。
3.适合移植患者的诱导治疗：适合移植的新诊断患者在移植前需接受诱导治疗，推荐含CD38单抗的四药联合方案（达雷妥尤单抗/艾沙妥昔单抗+硼替佐米+来那度胺+地塞米松，Dara/Isa-VRd）进行诱导治疗。如CD38单抗不可及，推荐选择以蛋白酶体抑制剂联合免疫调节剂及地塞米松的三药联合方案。如伴严重肾功能损害，可予泊马度胺 、沙利度胺替代来那度胺。如患者因硼替佐米的严重毒副作用无法耐受，可考虑卡非佐米或伊沙佐米等二代蛋白酶体抑制剂。
4.ASCT：诱导后建议早期ASCT，尤其高危患者。即使患者一线暂未选择ASCT，也建议在诱导治疗后先行干细胞采集冻存，以备复发后晚期移植所需。动员方案可用大剂量环磷酰胺等化疗方案联合粒细胞集落刺激因子，或趋化因子受体CXCR4拮抗剂；每次ASCT所需CD34 +细胞数建议≥2×10^ 6/kg体重，理想细胞数是5×10^ 6/kg体重；建议首次动员即采集满足两次移植所需的数量，以供双次或挽救性第二次移植所需，亦可作为嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）治疗后持续性血细胞减少的造血支持。常用预处理方案美法仑140~200 mg/m 2（根据肌酐清除率调整），不推荐更小剂量美法仑用于预处理。双次移植在两次移植间不需要维持治疗，第二次移植时机一般在第一次移植后的3~6个月。ASCT后的巩固治疗一般在ASCT后3个月开始使用2~4个疗程，所有患者均需维持治疗。
5.不适合ASCT患者的诱导治疗：不适合ASCT的患者中有大部分为老年或衰弱的患者，需根据IMWG GA评分进行评估，如评估为健康或中等健康的患者，建议应用上述适合移植的三药或四药联合的方案。如评估为衰弱的患者，可选择以CD38单抗为基础的三药如Dara/Isa-Rd方案。如CD38单抗不可及，可先选择两药联合（如Rd或Vd方案），待一般情况改善后再予三药联合。不适合ASCT的患者如诱导方案有效，建议应用8~9个疗程后进入维持治疗。
6.维持治疗：所有患者均需要进行维持治疗，可选择来那度胺、硼替佐米、伊沙佐米、CD38单抗、沙利度胺等药物。标危患者可使用单药来那度胺维持治疗，高危患者建议选择两药维持治疗，如蛋白酶体抑制剂+来那度胺、CD38单抗+来那度胺等。维持治疗的时间目前尚无定论，推荐不伴有高危因素的患者至少维持治疗2年，伴有高危因素的患者推荐持续维持治疗至PD。根据MRD状态调整维持治疗的时间和强度仍处于临床试验阶段。
（二）诱导治疗方案
1.适于移植患者的诱导治疗方案
强推荐：
• CD38单抗/硼替佐米/来那度胺/地塞米松（Dara/Isa-VRd）
• 硼替佐米/来那度胺/地塞米松（VRd）
• CD38单抗/硼替佐米/沙利度胺/地塞米松（Dara/Isa-VTd）
• 硼替佐米/环磷酰胺/地塞米松（VCd）
• 硼替佐米/沙利度胺/地塞米松（VTd）
中等程度推荐：
• 肾功能损伤患者可使用硼替佐米/泊马度胺/地塞米松（VPd）
• 硼替佐米/阿霉素/地塞米松（PAd）
弱推荐：
• 沙利度胺/阿霉素/地塞米松（TAd）
• 沙利度胺/环磷酰胺/地塞米松（TCd）
2.不适合移植患者的诱导治疗方案
强推荐：
• CD38单抗/来那度胺/地塞米松（Dara/Isa-Rd）
• CD38单抗/硼替佐米/来那度胺/地塞米松（Dara/Isa-VRd）
• 减量硼替佐米/来那度胺/地塞米松（VRd-lite）
• CD38单抗/硼替佐米/美法仑/醋酸泼尼松（Dara-VMP）
• 来那度胺/地塞米松（Rd）
中等程度推荐：
• 硼替佐米/美法仑/醋酸泼尼松（VMP）
• 硼替佐米/地塞米松（Vd）
• 美法仑/醋酸泼尼松/沙利度胺（MPT）
• 其他适合移植患者的诱导方案
七、复发多发性骨髓瘤的治疗
复发多发性骨髓瘤治疗目标应基于复发类型、既往治疗暴露及危险分层进行个体化制定，尽可能获得CR或MRD阴性，核心目标为延长无进展生存及总生存，同时兼顾治疗的安全性与患者的生活质量。整体治疗模式已由“药物序列驱动”逐步转向“免疫治疗主导的分层治疗时代”。治疗选择见 图1 ，推荐强度定义见 表7。
1. 首次复发：首次复发患者的治疗目标为深度缓解及延长生存时间。符合条件者可考虑挽救性ASCT；方案选择应基于既往免疫调节剂、蛋白酶体抑制剂及CD38暴露情况，优先采用非耐药的联合方案。CAR-T及双特异性抗体（BsAb）治疗可前移至二线使用。
2. 多线复发：多线复发治疗取决于免疫治疗可及性。在CAR-T或BsAb可及情况下，应追求深度缓解及长期生存；CAR-T或BsAb不可及时，以疾病控制及症状缓解为主。
3. 生化复发与临床复发：无症状生化复发可观察随访（每3个月评估），出现M蛋白短期显著升高（如3个月内成倍增长）或PD加速时再启动治疗。症状性或侵袭性复发（CRAB症状出现、髓外病变、浆细胞白血病）需启动治疗。
4. 治疗方案选择：复发后治疗方案应基于既往耐药状态选择不同机制或者新一代药物的联合方案，以三药为基础。浆细胞瘤患者可考虑强化的、新药联合的化疗，或联合局部放疗，含细胞毒药物的方案可用于伴有髓外浆细胞瘤者。
5. 治疗时长：治疗通常持续至PD或不可耐受毒性，并根据疗效及MRD状态、治疗副反应动态调整药物使用频率、剂量及种类。
6.进展为浆细胞白血病：可采用异基因造血干细胞移植以及其他强化治疗。
九、随访监测
1. 冒烟型多发性骨髓瘤（SMM）：每3个月复查相关指标，包括血肌酐、白蛋白、乳酸脱氢酶、血清钙、β2微球蛋白、血清免疫球蛋白定量、血清蛋白电泳及血免疫固定电泳、24h尿总蛋白、尿蛋白电泳及尿免疫固定电泳。骨骼检查每年进行1次或在有临床症状时进行。
2. 接受治疗的多发性骨髓瘤：诱导治疗期间每1~2个疗程进行1次疗效评估。不分泌型多发性骨髓瘤的疗效评估需进行骨髓检查。血清FLC有助于疗效评估，尤其是不分泌型MM的疗效评估。骨骼检查每6个月进行1次，或根据临床症状进行。
丹娜
骨髓瘤之家 社群负责人 各位家人好，我是丹娜，骨髓瘤之家的社群管理员，也是一名骨髓瘤病友家属。
从 2020 年初刚确诊时的天塌了，到陪父亲熬过复发、做完 CAR-T，如今看着他重新找回高质量的生活，我深知这条路有多难，但跌宕起伏的过程中也深刻验证了：绝望从来不是终点，而是希望的起点。
从求助、自助到助人的这几年，我接触了超过 2000 个骨髓瘤家庭，帮大家梳理病情、整理病历、分享前沿资讯、推介诊疗路径。如果你或者家人刚确诊骨髓瘤感到迷茫，或者治疗中遇到了坎儿，可以扫码加我微信申请入群交流。咱们群里有很多中老年病友家属，打字慢没关系，加了微信后时间方便的话，咱们直接语音慢慢说。
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本文来源：中华内科杂志
声明：本文中涉及的信息仅供骨髓瘤病友及家属交流参考，不作为用药推荐，具体诊疗方案请遵从专业医生的意见或指导。
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