2025 年 3 月 25 日下午，浙江大学医学院附属第一医院的蔡真教授以及江苏省人民医院的陈丽娟教授为骨髓瘤家人们带来了一场干货满满的科普答疑讲座。此次讲座不仅有详实的知识讲解，还有细致耐心的答疑解惑，让参与讲座的家人对多发性骨髓瘤有了更深入全面的认识。
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一、持续治疗助力多发性骨髓瘤实现长期生存
要点回顾
1、多发性骨髓瘤的长期生存
多发性骨髓瘤是一种浆细胞异常增生的血液系统疾病，常见于老年人，其发生率逐年上升。随着新药的不断涌现，患者的生存期已显著延长，多发性骨髓瘤被视为一种需要长期治疗和控制的慢性肿瘤。治疗目标是延长生存期并改善患者生活质量，持续治疗理念被认为是实现长期生存的关键。
2、多发性骨髓瘤的发展过程与治疗策略
多发性骨髓瘤从免疫球蛋白增高开始，逐渐发展至冒烟型骨髓瘤，直至活动性骨髓瘤。早期患者可能无明显症状，但通过骨髓检查可诊断出冒烟型骨髓瘤或意义未明的单克隆免疫球蛋白增多症。一旦出现症状，即进入活动性骨髓瘤阶段，需进行治疗。治疗后虽可获得缓解，但复发常见，复发原因包括药物耐药和微小残留病灶。治疗目标是延长缓解期，减少复发，通过持续治疗控制症状，加深治疗反应，减少肿瘤负荷，抑制克隆演变，维持残留病灶阴性，以实现功能性的治愈，使患者能正常生活和工作。
3、持续治疗在骨髓瘤管理中的作用及遵医嘱的重要性
持续治疗在骨髓瘤患者管理中至关重要，尤其针对70岁以下体能状况良好的患者，包括诱导治疗、巩固治疗（如自体造血干细胞移植）和维持治疗，旨在延长生存期、加深治疗反应并改善生活质量。对于不能进行移植的老年患者，同样需要通过有效方案进行巩固和维持治疗。持续治疗相较于固定周期治疗，能显著延长总生存时间，延缓疾病复发。患者不应擅自停药，以免病情复发。在治疗过程中，需定期与医疗团队沟通，每三个月左右进行指标监测，以确保治疗效果稳定。同时，针对可能出现的不良反应，应采取科学管理，如剂量调整、延长用药间隔、减量、营养神经、止泻或抗过敏等措施，以降低不良反应至最低。最终目的是在保障疗效的同时，提供安全、方便的治疗方案，满足患者需求。
二、治疗期间不良反应的管理和随访
要点回顾
1、多发性骨髓瘤治疗期间不良反应的管理
多发性骨髓瘤治疗期间可能遇到的不良反应包括胃肠道不适、疲劳乏力、血细胞减少等，不同个体对同一药物的反应可能不同，且大部分不良反应在治疗结束后会消失。通过科学的管理方法可以减轻或避免不良反应，患者应该在感到不适时及时与医生沟通。此外，放疗、手术、干细胞移植以及类固醇治疗等不同治疗手段可能引发的特定不良反应，患者要关注血糖、血压等变化，以及可能出现的视觉问题，在整个治疗过程中需进行及时有效的管控。
2、多发性骨髓瘤治疗期间不良反应的处理方式
具体不良反应包括周围神经病变和静脉血栓形成、胃肠道问题、中性粒细胞减少、贫血、血小板减少和感染等，需采取相应的治疗和预防措施。
周围神经病变主要由硼替佐米和沙利度胺等药物引起，表现为手脚麻木和疼痛。应对策略包括调整药物剂量、给药途径，以及必要时更换药物。
静脉血栓形成是另一大不良反应，与骨髓瘤本身的高黏滞血症、患者卧床时间长以及使用免疫调节剂和类固醇有关。血栓的迹象包括单侧脚肿和疼痛，此时应立即就医检查。处理方式首先是预防，通常会辅以抗凝药物如阿司匹林、华法林或利伐沙班来预防血栓形成。一旦出现血栓，需由血管外科医生进行正规的抗血栓治疗，对于中心静脉血栓可能需要外科手术放置滤网以防止血栓脱落引起肺梗或脑梗。
胃肠道问题包括便秘、腹泻、恶心和呕吐，应对措施包括多喝水、高纤维饮食、使用通便或止泻药物以及止吐药。口腔和喉咙的炎症，尤其是口腔粘膜炎，是移植患者常见的问题，表现为口干、味觉改变、感染和敏感性变化。预防和处理措施包括化疗前看牙科、坚持漱口、保持口腔湿润和使用特定药物如替硝唑、碳酸氢钠、西瓜霜和碘甘油进行口腔护理。这些症状通常在化疗结束后几天内会自行缓解。
对于中性粒细胞减少，若小于0.5，需暂停治疗并使用粒细胞介入刺激因子进行治疗。贫血主要通过输血和使用促红细胞生长素治疗，同时积极治疗骨髓瘤本身。血小板减少至20×10⁹/L以下时需停止治疗，并使用生血小板药物恢复后减量重新开始治疗。
感染是最常见的不良反应之一，主要预防措施包括勤洗手、避免到人群密集的封闭空间和与感染病人接触，食物需新鲜并充分清洗和煮熟。一旦发生感染，应立即停用化疗药物并积极进行抗感染治疗。通过科学管理不良反应，可以优化治疗效果。
3、多发性骨髓瘤的长期随访与管理
多发性骨髓瘤是一个动态变化的疾病，需要长期随访和规范化的治疗。对于无症状的患者，每三个月进行指标复查，每年做一次骨骼检查；有症状的患者在治疗期间，每2到3个疗程进行疗效评估，并在巩固和维持治疗期间每三个月评估一次。随访时需要进行血液学、尿液、骨髓和影像学等多方面的检查。患者应避免与其他患者对比检查结果，而是与自身前期数据进行纵向对比，以动态观察病情变化。在治疗过程中，患者需与医生沟通选择最适合的治疗方案，定期随访和评估疗效，坚持规范治疗，及时处理不良反应，并保持积极的生活态度，以实现疾病的长期管理和生活质量的提高。
精彩答疑
1、患者情况：男，61岁，2020年5月确诊多发性骨髓瘤IgD-lamda ，A组。2020.5.8骨穿浆细胞65%，诱导治疗：硼替佐米+多美素+地塞米松/PAD*4疗 2020.11.4自体干细胞移植
2021.3-8 VD*5达到sCR，MRD阴
2021.9-2022.10来那度胺*8疗 25毫克与10毫克切换，血小板60-80，疗效VGPR
2022.12首次复发，DPD方案，中性粒低改为DVD*3，达到sCR，DID*7疗持续治疗
使用达雷妥尤单抗期间，感染过卡肺、菌血症、乙流和腺病毒
2024.4二次进展/浆细胞37%，血M蛋白不可测量，血游离轻链220，比值异常
2024.5月进传奇卡卫荻 BCMA CAR-T试验组，桥接埃普奈明+卡非佐米+地塞米松，制备40天，于2024.7.10回输CART，目前已接受CART治疗8个月
咨询的问题是：
1. 为什么多发性骨髓瘤CAR-T治疗后会出现IgG降低（<4 g/L），即低丙种球蛋白血症？T细胞和igG的关系是怎样的？
2、目前患者体重66公斤，身高166厘米的61岁男性IgG 4.93，生化检查中球蛋白19.1g/L，那么如果采用丙球替代疗法，丙球蛋白每月需要补充多少量？
3、CAR-T后需要关注的指标有哪些？
蔡真教授：首先骨髓瘤在各种药物治疗之后，尤其到后期，有些患者确实会出现免疫球蛋白降低。主要是降低了正常的免疫功能，尤其是B细胞产生免疫球蛋白的功能受到了一定的影响，出现了这样的低丙种球蛋白血症。整体来说这些药物多少都会有抑制细胞的免疫功能。所以当免疫功能低下的时候，往往就IgG会降低。如果IgG降低小于4g/L，这种情况是建议定期的补充丙种球蛋白。目前补充丙种球蛋白有各种用法。有的建议一周一次，有的建议一个月2次，有的建议一个月1次。根据患者个体差异来输注就可以，没有非常明确的输注规定。如果患者身体状况稳定，可以每个月一次，如果较差，可以增加频率。
CAR-T治疗以后建议患者能够定期复查相关的指标，尤其像这个患者，IgD本身很难用常规的检测。但是可以通过检测公司去做IgD的免疫固定电泳、M蛋白血清游离轻链，也可以通过血常规看到血红蛋白、肾功能等等，还有公司也可以检测T细胞是否还存在体内，患者可以每三个月做这些相关检查。
2、患者情况：57岁 女性 基础病：冠心病
确诊时间：2023年3月igG，浆细胞14.6%，M蛋白29.69g
诱导治疗：2023年4月到12月BCD（硼替佐米2mg+环磷酰胺+地塞米松）治疗8个疗程，评估CR（完全缓解）
2024.1-8月来那度胺25毫克维持
2024年8月骨穿浆细胞2%，M蛋白5.88g
2024年12月血清免疫固定电泳阳性，M蛋白8.96g
2025年1月开始来那度胺25毫克换4毫克泊马度胺。
2025年1月开始泊马度胺4毫克治疗，
2025.3.16M蛋白20.63g
咨询的问题是:
1.如何调整方案?
2.是否可选择入组BCMA CAR-T临床试验？
蔡真教授：首先复发以后单药是不够的，因为之前的硼替佐米治疗是有效的，所以在维持治疗的过程中间出现了进展时可以与之联合。可以尝试硼替佐米和泊马度胺联合，也可以尝试硼替佐米和泊马度胺，地塞米松三药联合。还可以尝试CD38单抗和硼替佐米，地塞米松的联合，这个组合还可以医保报销，是一个很实际的问题。
至于说BCMA CAR-T，患者可以考虑现在全国多中心的临床研究。如果患者是在北方，可以找天津血研所。如果在南方，可以找到我院（浙大一院）。或者是就近咨询当地的医院有没有这方面的临床研究。这个临床试验是已经上市的驯鹿CAR-T和达雷妥尤单抗和泊马度胺的双盲对照组。患者因为达雷妥尤单抗没有使用过，而泊马度胺仅用了两个月。所以这个对照组抽签到任何一组都是合适的。除此以外，还有其他的临床研究也可以去了解。后面还有卡非佐米，塞利尼索，埃普奈明，这些药物同样进入了医保，建议在当地主治医生的指导下面去换药或者加药。
3、患者情况：骨髓瘤患者，男，71岁，住在南京市。病史17年，诊断IgG型（DS IA期，RISS I期）
确诊时间：2009年体检发现igG41.6g/L，骨穿原幼浆14.4%，无骨痛症状等，确诊冒烟型骨髓瘤
治疗经历：2010年自行服用沙利度胺
2012年12月服用25毫克来那度胺+地塞米松RD方案
2014年12月因冠心病停药。服用2年R，因血栓而进行支架。
2019年10月VD（万珂2.3mgD1.8.15.22）方案化疗3个疗程，因出现四肢麻木，改用ID伊莎佐米4mg+地塞米松治疗
2020年5月进行动员、采干与自体干细胞移植
2020.10-2021.12 ID方案伊莎佐米4mg+地塞米松持续治疗
2024年8月igG39.1g/L，血清游离轻链442.5mg/L，采用DPD方案
2025年3月igG28.2g/L，M蛋白20g/L，血清游离轻链457.3mg/L，
咨询的问题是:
这个是属于几线方案？怎么评估线数？
陈丽娟教授：患者的病史较长。以现有资料来看，没有办法完全评估到底是几线。患者2010年自行服用沙利度胺，到2012年12月，如果是病情进展后改用RD，RD应该能算第二线。到2019年左右，如果也是因为疾病进展后改用VD，又四肢麻木更换为ID，再自体移植，再到ID维持，这应该一起归类到第三线。到了2024年，从患者描述情况来看，疗效评估不明，但数据有变动，是否意味着再次复发，这时改用DPD方案，可以作为第四线。
对于线数的判断，一般情况下，从诱导到移植到巩固到维持，整个过程属于一线。然后到复发时评估后开始用其他的方案，是属于第二线，并不是说改变一个用药方案就算一个治疗线。
4、患者情况：病人女，52岁，lga-k型，初诊浆细胞10%，m蛋白40g/L，因为查出骨髓瘤的同时发现了三阳性乳腺癌，所以使用BD方案四个疗程后，转向VRD方案以及乳腺癌进入了为期一年靶向治疗，后期要吃五年的内分泌药物。
咨询的问题是：
1️、在使用bd方案的过程中，m蛋白一直在5g/L-11g/L波动，这种情况是否正常。
2️、病人有移植愿望，目前已经采干，因为知道移植需要乳腺癌停药，所以想请问各位主任，何时进行移植（是五年后还是一年乳腺癌靶向药结束后）对两种疾病的影响最小，不容易影响乳腺癌复发。
陈丽娟教授：患者情况较为复杂，实际上是两个肿瘤。从现有描述情况，前期使用BD方案后M蛋白一直在5g/L-11g/L波动，大概达到了PR的疗效。可能为了获得更好的疗效更换为VRD方案，但不清楚达到了怎样的疗效。因为不是所有的方案都能达到CR，要看病人的耐受程度，有的患者可能只能达到PR。
第二个问题，患者有移植的愿望。目前如果骨髓瘤现在疗效达到PR或者CR，甚至达到了MRD阴性，建议移植往后放一放，如果干细胞能够长期储存，甚至可以等到疾病复发以后再去做。如果现在骨髓瘤本身的治疗疗效并不是很好，需要和乳腺肿瘤科的医生商量，明确停药对乳腺癌的影响有多大。如果不能等待，骨髓瘤可以加上CD38单抗，让疾病再进一步的缓解，等待以后有机会去做干细胞移植。
实际上还是需要两个科的医生相互讨论。这个时候MDT多学科的会诊就非常重要了，主要还是看患者目前的病情状态，来决定是否移植，不能一概而论。
内容转录：天晴 | 排版：雨泽
声明：本文中涉及的信息仅供骨髓瘤病友及家属交流参考，不作为用药推荐，具体诊疗方案请遵从专业医生的意见或指导。
蔡真 教授
浙江大学医学院附属第一医院
医学博士、浙江大学求是特聘医师、二级教授、主任医师、博士生导师
多发性骨髓瘤治疗中心主任
浙江省卫生高层次创新人才
浙江省抗癌协会血液淋巴肿瘤专委会主任委员
浙江省医学会血液学分会候任主任委员
中华医学会血液学分会委员、浆细胞疾病学组副组长
CSCO首届中国骨髓瘤专家委员会副主任委员
中国抗癌协会血液肿瘤专委会常委、多发性骨髓瘤学组副组长
中国医药教育协会血液学专委会副主任委员
中国免疫学会血液免疫专委会常委
CSCO中国自体造血干细胞移植工作组 副组长
陈丽娟 教授
江苏省人民医院
江苏省人民医院血液科 主任医师 教授
亚洲骨髓瘤工作组成员
CSCO骨髓瘤专委会常务委员
中国抗癌协会肿瘤血液专业委员会委员
中国医师协会血液科医师分会多发性骨髓瘤专业委员会委员
中华医学会血液学分会第十一届委员会浆细胞疾病学组委员
江苏省老年医学会血液学专委会主任委员
专业方向：浆细胞疾病
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发表于 2025-4-23 15:25:19
