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在今年3月20日“移”路相随——多发性骨髓瘤在线直播患教活动中，来自华中科技大学同济医学院附属同济医院血液科的李春蕊教授、王迪教授为患者朋友带来了直播患教课程和答疑活动。王迪教授带来课程《一线自体移植：多发性骨髓瘤的治疗基石》，专业详实地为患者朋友讲解了骨髓瘤诊疗、移植等多个方面的知识。课程之后，还为患者朋友提出的问题进行了耐心真挚的线上答疑。
活动回顾
李春蕊教授：今天非常荣幸，现场来了这么多病人。平常很多病人做完日间化疗下午就回家了，我们也不好意思把病人再请回来组织这样的活动。今天是个很好的经验，以后我们会继续在中午的时间组织日间化疗的病人过来听课。去年我们大约每3个月会在这里组织一次线下/线上的患教活动，请病人来听课。今天的活动是线下+线上的患教活动。
多发性骨髓瘤尽管是肿瘤，但更像高血压、糖尿病一样的慢性疾病。经过正规的治疗，患者的生命是很长的。这当中就需要病人和家属学习疾病方面的知识。你学习的越多，对自己了解的越多，配合治疗程度越高，取得的效果也越好，生活周期也更长，生活质量也更好。
这个月是骨髓瘤关爱月，今天的患教活动是我们今年第一场，今天的话题是很多病友关心的自体移植。后续我们还会有其他患教活动，对于病友关心的药物不良反应、疗效评估、并发症等问题进行讲解，相关的通知我会发在患者群里。也欢迎大家观看我的一些讲课，我们有各种方式为大家讲解这些问题。今年我还打算写一本关于多发性骨髓瘤科普的书，会用通俗易懂的语言，把日常讲课内容、老百姓关心的内容都写进去，让患者都能看懂。患者了解多发性骨髓瘤这个病，才能更好的配合我们医生治疗。
答疑时间
文字实录：
1、患者杨女士，年龄63岁，所在浙江省宁波市。2024年11月确诊为多发性骨髓瘤 IgG型，轻链型，标危，目前处于诱导治疗阶段。
既往用药史：硼替佐米，来那度胺，地塞米松。
请问：
1）硼替佐米导致的神经痛，后期会缓解吗？
2）因为神经痛，硼替佐米换药成伊沙佐米。
3）如果不做自体移植，大概会什么治疗方案？效果如何？
4）自体移植导致的并发症概率有多少？
王迪教授：硼替佐米的主要问题是周围神经炎。有高达60%左右患者最终会出现不同程度（从轻到重为1-4级）的周围神经炎，接近30-40%患者有2级以上神经痛。周围神经炎很影响患者生活质量。对于出现手脚麻木，尤其从指尖开始，对称向上蔓延的神经不良反应患者，我们会尽快换药，并给与营养神经的治疗。因为硼替佐米的神经毒性会累积，用的越多，神经炎越重。较轻的神经炎是可以缓解的；较重的神经炎很难缓解，会遗留麻木或疼痛。
该患者换药为伊沙佐米是比较好的选择，因为伊沙佐米的外周神经毒性显著低于硼替佐米。
提问的患者63岁，年龄较轻，最好能做自体移植。如果不做移植，可以采用IRD（伊沙佐米+来那度胺+地塞米松）方案治疗8-9疗程，获得很深程度缓解后，用来那度胺+地塞米松维持治疗。
自体移植最常见的不良反应包括胃肠道反应、口腔黏膜炎、泌尿道黏膜损伤、血液学毒性等，一般在移植后1个月之内都能恢复。发生的概率，血液学毒性是每人都会有，口腔黏膜炎是一半左右患者会有。
2、患者李女士，年龄67岁，所在吉林省长春市。2025年2月确诊为多发性骨髓瘤 λ型，髓外浆细胞瘤（间变型），目前一疗结束。
既往用药史：环磷酰胺，长春新碱，多柔比星脂质体，硼替佐米，醋酸泼尼松片。
请问：一疗大部分都是自费，2疗医生建议增加靶向药，CD38 单抗。费用太高，有其它用药方式吗？可以在第几疗加入比较好？还有其它建议或者方案吗？
王迪教授：患者未提及疗效：
如果是已达到一定疗效，后续计划维持治疗的情况：医生建议加CD38单抗，可能考虑疗效不理想，没有达到PR（部分缓解）及以上水平。这种情况，采用CD38单抗联合来那度胺、或卡非佐米联合泊马度胺，都是可行的。
如果是出现了进展，很早就进入二线治疗的情况：二线药物都非常贵，患者可选的余地并不是很大。目前方案中没有使用来那度胺，建议先加用来那度胺。如果疾病进展，就只能用CD38+来那度胺了。
3、患者计女士，年龄65岁，所在上海市闵行区。2023年11月确诊为多发性骨髓瘤 λ轻链型，无EMD，无FISH高危。FS较免疫表型CD38st)CD138+CD56CD19-CD1+CD81-CD27dim CD45dim大，SS中等，Cy入限制性表达：(FISH)(1g21扩增(87.3%，拷贝数为34)，D13S319跃失(93.8%)，MAF扩增(52.8%)。 C1.2 PAD C3.4 D-PARD C5 D-PDR 2024-06-18 SIFE(-)UFIE(-)，血游离入轻链49.40 ↑mg/ 血游离x/入轻链比值0.10 ↓，骨髓涂片示:骨髓增生活跃，未见浆细胞，MRD阴性，疗效(CR)。采干 C6 D-VRd桥接移植 9.12干细胞回输后三个月评估scr现在直接进入维持治疗 达雷800+硼替2mg+地米+来拿(一个疗程10颗)至今3个疗程了。
既往用药史：硼替、来那、达雷、地米。
请问：
1）这样的维持治疗会不会过度？是不是因为maf扩增所以4药联用，是不是有相关数据？这样维持不复发是最好最适合的选择？维持治疗达雷每28天打，维持多久后可以减量才是安全的？ 患者除了三月血尿检测复查 半年骨穿mrd之外，注意感染问题还需要注意什么？
2）后续要是发现复发 应为药物暴露 家属要怎么做治疗选择？要看复发时间和指标来判断么？ 是用药？还是CAR-T？想了解各种选择的利弊 ？
3）还想咨询：维持治疗的患者有没有每年都NK回输来帮助治疗的？ 是不是真的能攻击肿瘤细胞，来延长复发作用？
4）间充质干细胞 或者 NK 这两款对骨髓瘤患者是不是适用 费用大概多少？
王迪教授：这个标危患者疗效还是不错的：达到了完全缓解，进行了自体移植并达到sCR（严格意义的完全缓解），进入了维持治疗并加用了CD38单抗（达雷妥尤单抗），目前是比较好的方案。后面维持治疗可以考虑减药：用硼替佐米+来那度胺+地塞米松治疗；如果不想用硼替佐米，可以用达雷妥尤单抗+来那度胺+地塞米松3药联合治疗。
维持治疗4药肯定是更好的，因为达雷妥尤单抗后面会是1个月1次，甚至2个月1次。但维持治疗加入CD38单抗还是有争议的。如果疗效始终维持在较好水平，可以去掉达雷妥尤单抗；但如果治疗中硼替佐米始终有神经毒性风险，可以考虑去掉硼替佐米，用达雷妥尤单抗+来那度胺+地塞米松维持治疗。这里的主要问题是预防感染。如果复发，是肯定换药的。因为现在的药物暴露情况是硼替佐米、来那度胺，后面可以选KPD（卡非佐米+泊马度胺+地塞米松）进行治疗。
对于标危患者，CAR-T的治疗放在二线还早，可以往后线放放。
目前没有任何临床试验支持NK细胞用于多发性骨髓瘤的维持治疗。
间充质干细胞或NK细胞治疗费用都比较高，没有明确结论表明其对多发性骨髓瘤有效或无效。对于多次复发/难治的患者，如果三、四线以后能达到缓解，才考虑NK治疗。对于血象不太好的患者才考虑使用间充质干细胞。
4、患者张女士，年龄52岁，所在浙江省宁波市。2023年3月确诊为多发性骨髓瘤 IgG型，目前处于髓外二次复发阶段。既往用药史：都用过。
请问：自体移植还是异体移植？
王迪教授：这个问题比较具有代表性。因为大约20%初诊患者会伴随髓外病变；复发患者的比例上升到50%。对于髓外病变的患者，治疗起来比较困难。如果患者有条件，可以去做自体移植。提问的患者是髓外二次复发，提供信息有限，因此无法给出更详细的建议。
异体移植对于多发性骨髓瘤患者的早期（前线）获益不如自体移植，并且后期有很多排异相关不良反应。不到最后一步，一般会先考虑自体移植。如挽救性自体移植可以考虑。对于髓外病变患者，可以将髓外肿瘤打干净，再做自体移植。但是如果前面化疗药（尤其来那度胺）用的比较多，后面可能无法采集足够的自体造血干细胞，这种情况才会考虑异体移植。
5、患者车女士，年龄52岁，所在广东省佛山市。2024年1月确诊为多发性骨髓瘤 lgA κ型、P53基因突变缺失。
既往用药史：硼替佐米+地塞米松+来那度胺胶囊。
请问：就吃来那度胺不化疗可以吗？
王迪教授：这个患者也比较典型，是P53基因缺失患者。P53突变或缺失属于遗传学高危的类型。这类患者维持治疗时，建议3药联合，仅用来那度胺不够，建议增加PI（蛋白酶体抑制剂，如硼替佐米等）类药物会更好。
6、家属提问：常规治疗几个疗程后可转入维治治疗？
王迪教授：规范化的整体治疗：
对于未移植患者，9-12疗程诱导治疗后，进入维持治疗。
对于移植患者，高危患者一般4疗程诱导治疗+自体移植+2~4疗程巩固治疗后，进入维持治疗；标危患者一般4疗程诱导治疗+自体移植，缓解比较好的直接进入维持治疗。
7、患者本人提问：早中期需要移植吗？
王迪教授：这里未提及早中期的具体指向，是疾病分期早中期（ISS分期、R-ISS分期ⅠⅡⅢ期中的ⅠⅡ期），还是治疗早中期。
如果疾病分期在早中期，不管是Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期，都是适合移植的，都是需要移植的。
如果疾病治疗在早中期，要看患者的缓解程度。至少达到PR（部分缓解）以上，才去移植。
8、家属提问：伊沙佐米会导致神经痛吗？如何缓解？
王迪教授：伊沙佐米也会导致很低比例（不到5%）的神经痛。但相对硼替佐米，是非常安全的药物。
9、家属提问：本院病人王lz的家属，我想问李教授，王教授患者现在来那度胺维持治疗现在白细胞，中性粒细胞降低，怎么处理？谢谢李教授，王教授！感谢您们在百忙之中抽身为我们解疑，感谢您们对我家属的救命之恩！
王迪教授：来那度胺、泊马度胺维持治疗中，都可能对造血系统产生影响。因此我们会建议患者在3-4疗程诱导治疗达到PR以上疗效后，尽早采集造血干细胞储存起来。如果服用来那度胺、泊马度胺时出现血象下降，首先可以暂停相应药物，用升血细胞的药物支持治疗；其次可以对来那度胺减量，从25mg减到15mg、10mg、5mg，哪怕是很小的维持剂量，都可以发挥治疗作用。只要患者可以耐受就可以。
10、家属提问：晚期并发症怎么抢救？
王迪教授：晚期并发症不好一概而论，提问的家属未提及具体情况。终末期患者，可能出现肾脏问题、心脏问题、感染等各种情况：
对于心功能不全，我们会用药减轻患者的心脏负荷。
对于肾功能不全，晚期肯定要做肾脏透析治疗。
对于重症感染，一定要住院治疗。
由于多发性骨髓瘤是浆细胞疾病，作为免疫系统重要一环，骨髓瘤浆细胞会分泌异常的免疫球蛋白，使患者免疫力变低。加上治疗药物的使用，患者免疫力进一步降低。因此多发性骨髓瘤和淀粉样变性这类浆细胞疾病患者，感染的风险特别高。这里强调，患者日常一定要注意预防感染：
饮食原则要新鲜、干净、加热吃、不隔夜；水果吃的话，要确保干净卫生（如苹果要削皮后烫煮，草莓洗不净不要吃），馋嘴导致的高昂治疗费用划不来。
远离人群。有的患者，初诊时不停有人看望，很快就重症感染入院了。因为正常人（尤其医护人员）身上携带很多病菌（细菌、真菌、病毒等），这对于免疫力低下的人来说，是致命的。
在病房里戴好口罩，勤消毒、勤洗手。
出院回家后，尽量不去人多的地方（如打麻将等）。我们的一位患者，很难得的CAR-T后缓解，回到家中3个月后和家人去了菜市场，就感染了一种莫名其妙的少见细菌，后因败血症入院治疗，最后没有抢救过来。很可惜，花了大几十万做CAR-T治疗，获得了非常好的疗效，但因感染走了，非常不划算。
因此，注意卫生、预防感染是强调又强调的问题。
11、直播间留言：髓外浆细胞瘤，一般推荐哪种治疗方案？这个治疗方案大概的费用？
王迪教授：对于初诊的髓外浆细胞瘤患者，我们会在靶向药物基础上加用蒽环类药物等传统化疗药，比如前边提问患者用的多柔比星脂质体、环磷酰胺，这些对髓外包块有效的药物。后续如果髓外复发，可能加用组织渗透性好的药物，如卡非佐米、塞利尼索、泊马度胺等。
12、患者本人提问：2024年9月确珍多发性骨髓瘤，前两个疗程用VRD方案，后四个疗程用KRD方案，上个月采集了干细胞，目前m蛋白一直在7g/l左右徘徊，属于部分缓解，请问在进仓前还有必要换药么？
王迪教授：部分缓解，说明患者前期M蛋白不是很高。有一部分患者属于这种情况：无论用什么方案，始终达不到完全缓解。如果患者持续长时间都是这个缓解水平，进舱前没必要换药，可以直接移植。如果非要把M蛋白清除得更好，可以在目前KRD基础上加用达雷妥尤单抗。
13、家属提问：维持治疗期间要长期服用伊沙佐米吗？
王迪教授：伊沙佐米可以长期服用。尤其对高危患者，建议采用3药联合治疗。长期使用硼替佐米，副作用可能比较大。伊沙佐米的好处是，治疗时间越长，获益越高，疗效越好。并且伊沙佐米现在比较便宜，虽然原价14000元左右，但是现在有一个慈善计划，新农合的患者报销后自费大约2000-3000元左右/月，职工医保的患者报销后基本不花钱。
14、患者本人提问：做完了CAR-T三年半，一直免疫力差，怎么弄才能提高免疫力，少感染？
王迪教授：这位患者已经很幸运了。CAR-T回输后3年半还没有复发，说明疗效非常好，已经超过了一半的患者。因为CAR-T治疗后，中位的无进展生存期只有2年左右。该患者除免疫力差之外，基本和正常人没有区别。建议患者定期输注丙种球蛋白，费用大约每个月2000元左右，相比疾病未缓解做化疗的费用更加划得来。
15、现场家属提问：目前在治疗的患者，如果有心血管疾病，能否做自体干细胞移植？
王迪教授：需要对心血管疾病进行评估。如果是高血压、冠心病、甚至有心脏支架的患者，做自体移植都是没有问题的。但如果是冠心病严重的患者正在考虑放心脏支架，需要先评估心血管相关风险。因为放置心脏支架要求血压在90%以上。有时患者血压在70-80%左右时，未达90%标准，医生不给放置心脏支架，就可能有心脏风险。血压在50%以下的冠心病患者，做自体移植是没问题的。
16、现场患者提问：我已停用CD38单抗，目前服用硼替佐米、来那度胺，每2个月做一次检查。请问地舒单抗要不要用？
王迪教授：如果缓解时间已经很长（达到1年以上），可以将之前每1个月注射1次地舒单抗改为每2或3个月注射1次。
专家总结
王迪教授：多发性骨髓瘤并不是一个很可怕的病，大家一定要改变观念。目前我们会把多发性骨髓瘤慢慢转换成慢病来治疗。为了更好的转化为慢病，就一定要做到一线规范化治疗：有条件的做自体移植尽量去做；实在没有条件做移植也一定要达到足够长的疗程或最深层次的缓解之后再进入维持。并且维持治疗一定不要断。我们现在有一位患者，治疗不到一年觉得自己效果很好，就没治疗了。自行停药2年多、3年，没有治疗，最近才复发。但是如果他能够坚持维持治疗的话，可能5年、7年都不复发。这就是维持治疗的意义所在。谢谢各位！
▲ 活动现场
专家介绍
/ 李春蕊 教授 /
华中科技大学同济医学院附属同济医院 血液内科党总支部书记 医疗副主任 三级教授/主任医师 硕士/博士生导师 专业方向：浆细胞疾病及恶性血液病的免疫治疗 湖北省医学会血液学分会 常务委员 中华医学会血液学分会第十一届委员会浆细胞疾病专业学组 委员 中国老年学和老年医学学会老年病学分会血液（湖北）专家及委员会 主任委员 中国老年学和老年医学学会老年病学分会 常务委员 中华医学会肿瘤学分会 青年委员 中国抗癌协会第五届血液肿瘤专业委员会骨髓瘤与浆细胞疾病学组 委员 CSCO 抗白血病联盟&抗淋巴瘤联盟 青年委员 多项 CAR-T 临床研究项目 PI，其中靶向 BCMA-CAR T 产品已经上市 研究成果多次在 ASH/EHA/ASCO/IMW 等国际大会上口头交流 《临床血液学杂志》 编委； 《内科急危重症杂志》 常务编委 主持多项国家自然基金项目；以一作或者通讯作者发表包括 Blood 等在内的 SCI 论文 30 多篇
/ 王迪 教授 /
华中科技大学同济医学院附属同济医院 血液内科 副教授、副主任医师 博士 中国老年学和老年医学学会老年病学分会血液（湖北）专委会秘书长 湖北省医学生物免疫学会血液免疫专委会细胞因子调控分会常委 湖北省医学生物免疫学会细胞治疗专委会委员 主持和参与多项国家自然科学基金 多次在ASH、EHA等会议作Oral Presentation 以第一作者和通讯作者在Blood、Blood Cancer Journal等杂志发表多篇论文
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